微通道技术治疗重症急性胰腺炎的护理

任海艳 马利红 林文 卢婕 邢庆蓉

(成都军区总医院普外科胰胆一病区,四川成都 610083)

微通道技术治疗重症急性胰腺炎的护理

任海艳 马利红 林文 卢婕 邢庆蓉

(成都军区总医院普外科胰胆一病区,四川成都 610083)

微通道技术 重症急性胰腺炎 引流 护理

重症急性胰腺炎(Severe acute pancreatitis,SAP)以发病急、并发症多、病死率高为主要特征,它的危害不完全在于胰腺本身,而是由它所导致的全身炎症反应综合症所带来的病变,后者的根源在于;胰周的化脓性感染,发生率为80%,开腹手术清创引流,治疗创伤大,病死率高达61%[1]。我科2009年9月～2010年5月应用微通道技术收治14例继发胰腺及其周围感染性积液SAP患者,采用了超声穿刺引流、穿刺窦道扩张成型及胆道镜清创微通道技术,取得了良好的临床效果,现将护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组14例病人,其中男9例,女5例。年龄30～67岁,平均(48.0±12.8)岁。从发病至住院时间为24 d～5个月,诊断标准:均符合《中华医学会外科学》分会胰腺外科学组制定的《重症胰腺炎诊治草案》标准。

1.2 方法 患者入院后均采用相应的保守治疗:液体复苏、禁食胃肠减压、抑制胰液分泌,有效抗生素的应用、营养支持等。由于本组患者均出现不同程度的胰周感染症状,表现为程度不等的发烧,白细胞升高,CT或B超显示胰腺及胰周有较大面积的坏死组织积液。因此,我们采用在B超引导下穿刺置管,置入16～18 F引流管进行引流,引流5～6 d窦道形成后,拔出引流管,沿窦道再行胆道镜清创脓腔,清创完毕后经原窦道在放置22～24 F粗引流管于胰周引流脓液。

1.3 治疗转归 14例患者经过保守治疗和胆道镜清创引流,胰腺及胰周感染灶坏死组织及积液得到有效清创及充分引流,患者体温恢复在正常范围,腹痛、腹胀症状消失。14例患者中,12例 B超或CT显示胰腺及胰周感染灶消失,痊愈出院;2例形成胰腺假性囊肿择期施行囊肿空肠吻合术后,痊愈出院。

2 护理

2.1 术前准备与护理

2.1.1 有效液体复苏及重要器官功能维护 SAP患者早期应迅速补充血容量,因炎性介质和细胞因子过度释放造成血管扩张及通透性增强,加之患者呕吐、高热时大量体液丧失,容易出现低血容量性休克。此阶段通过监测中心静脉压(CVP)及记录每小时尿量,保持体液平衡,本组14例患者均未出现低血容量性休克。SAP最常累及器官是肺和肾脏。SAP患者因血清磷脂酶激活,肺泡表面活性物质效能降低,使肺泡表面张力增高和肺顺应性下降,易发生ARDS。护理中应严密监测呼吸频率及血氧饱和度。每天定时进行雾化吸入、机械振肺、翻身叩拍、协助患者排痰,预防肺部感染。SAP对肾功能损害是继发性的,可能与胰源性肾毒素释放、肾脏血流动力学失衡、高尿酸有关[2]。本组1例患者出现肾功能损害的表现,24 h尿量少于600 ml,血压升高至165/96 mmHg,CVP在正常范围,抽血复查肝功能、电解质,尿酸、肌肝、血钾均大于正常范围,给予持续血液透析治疗3 d后,肾功能恢复正常。

2.1.2 超声介入穿刺置管引流 14例患者亚急性期和后期出现胰周囊肿或脓肿,均在B超引导下用16～18F穿刺针经腰区、侧腹壁或前腹壁穿刺直接进入囊腔或脓腔,放置引流管,根据脓肿所在的部位腹部放置的引流管均在2根以上,引流腹水量一次不超过1 000 ml,防止引流过多、过快,腹压迅速下降,引发腹腔内出血。引流管用缝线固定于皮肤上,防止滑脱,不定时挤压引流管,保持通畅。继发胰周感染早期,腹腔穿刺引流的腹水以血性液为主,胰周感染后期坏死组织以有形成分为主,液体成分占少数,此时的引流管较细加之胰周有多个脓肿,引流效果较差,引流管会被脓痂反复堵塞[3]。因此在穿刺置管引流5～6 d后,此时胰腺及胰周感染的坏死组织或积液,被纤维结缔组织包裹形成脓腔,引流窦道已形成,可在胆道镜下清创重新置入粗引流管引流。

2.1.3 术前评估及准备 护士评估患者病情及生命体征是否平稳,是否能耐受清创手术,减少了术中及术后并发症发生。协助医生向患者及家属介绍手术方法,征得理解后,签署同意书。术前 15～30 min肌注盐酸山莨菪碱注射液及盐酸哌替啶注射液解痉止痛,建立静脉输液通道,术前肌注和静脉注射止血药。

2.2 胆道镜清创术中的配合 操作中用生理盐水反复冲洗脓腔,冲洗至引流液清澈为止,清创完毕后经窦道再次放置22～24 F引流管于胰周引流,密切监测生命体征变化及冲洗液性质,术中出血是胆道镜清创术常见并发症。4例病人操作中窦道引流出血性液,行电凝刀止血,经窦道注入去甲肾上腺素10 U加冰生理盐水100 ml,出血停止。其后根据冲洗引流性质再决定是否行后续的胆道镜清创引流。

2.3 胆道镜清创术后护理

2.3.1 胰周引流管护理 胰周坏死是逐渐的过程,需要多次用胆道镜进行清创。根据脓腔所在部位放置引流管。本组患者胆道镜清创均在2次以上,腹部留置引流管均在2～6根,胰周引流液多呈乳白色且粘稠,不定时挤压各引流管预防脓痂堵塞,必要时负压吸引脓性液,保持通畅。观察引流量、色、气味的变化。告知患者过早停止胆道镜冲洗和过早拔掉胰周引流管易诱发胰腺炎症致腹腔残余脓肿复发、病灶的再感染。拔管时经B超或CT检查脓腔完全消失,体温、白细胞恢复正常范围,才可逐步拔管。

2.3.2 并发症观察及护理

2.3.2.1 感染 因引流穿刺安置多根引流管引流至腹腔外,易并发感染,我科采用美皮康泡沫贴,贴敷于引流管穿刺点,美皮康泡沫贴能吸收穿刺点渗液,有效防止皮肤细菌滋生,减少出口处感染机会。2～3 d更换一次美皮康泡沫贴,清创术后每4 h测量1次体温,连续监测至引流管拔除,每日更换外接引流袋,引流期间,指导患者抬高床头30°～45°,以利引流。本组患者清创引流期间,无腹膜炎及引流口感染发生。

2.3.2.2 出血 SAP患者胰液腐蚀周围正常组织,浸蚀血管,容易引发出血,引流期间密切观察腹痛程度及引流液性质,动态监测血常规及凝血机制变化,预防隐性失血。术后4例患者引流管引出血性液,血红蛋白低于正常范围,经引流窦道反复注入凝血酶冻干粉1 000 U加冰生理盐水50 ml止血,夹毕引流管30～60 min后再次观察引流液性质,直到出血完全停止;给予输血后,患者血常规恢复正常范围。

2.3.2.3 肠瘘 SAP患者需要反复清创引流以及引流管长时间压迫肠壁,容易引发肠瘘。引流期间密切观察引流液性质气味的变化,其中1例患者胰周引流液引流出食物残渣,呈粪臭味,出现肠瘘。处理:立即协助患者口服温开水50 ml加亚甲蓝注射液2 ml找出肠瘘端,在肠瘘口放置引流管给予充分引流肠液,肠液对腹壁皮肤刺激较大,引流口上端贴附造口袋,流出肠液储于造口袋内,减少了对周围皮肤刺激。并及时增加静脉营养及微量元素用量,加强全身营养支持,给予皮下注射生长激素后,肠瘘口逐渐愈合。

2.4 健康指导 由于SAP患者能量消耗高于正常人水平20%～50%[5],且禁食时间长,因此,在禁食期间应用经中心静脉置管输入静脉营养液,满足机体营养需要,待肠道功能恢复排气后,血、尿淀粉酶恢复正常,给予肠内营养治疗,切忌让患者过早进食,患者出院时指导进食无脂高碳水化合物流质,蛋白质不宜过多,供给充足的碳水化合物,少量多餐,切忌暴饮暴食,忌辛辣、浓茶、酒等刺激性食物和高脂饮食。

[1]汤礼军,汪涛,田伏州,等.置管引流并胆道镜清创治疗重症急性胰腺炎继发的胰腺及胰周感染22例体会[J].中国实用外科杂志,2009,29(5):425-427.

[2]童智慧,虞文魁,李魏勤,等.重症急性胰腺炎合并急性肾功能衰竭54例临床分析[J].中国实用外科杂志,2006,26(5):350-352.

[3]陈训如.微创技术在重症急性胰腺炎及其并发症中的应用[J].中国微创外科杂志,2006,5(6):325-327.

[5]崔怀信.急性重症胰腺炎早期经鼻-空肠营养[J].肝胆外科杂志,2001,3(9):191.

Micro-channel technology Severe acute pancreatitis Drainage Nursing

R473.6

B

1002-6975(2011)13-1230-02

邢庆容

任海艳(1980-),女,四川,本科,护士,从事临床护理工作

2011-01-25)