原发性肝癌合并胆管癌栓术后并发症的预防及护理

王志红 周丽平 白祥慧 常艳琴

(上海东方肝胆外科医院肝外三科,上海200438)

原发性肝癌合并胆管癌栓的手术难度大、风险高、并发症多。我科2002年1月～2009年1月收治62例原发性肝癌合并胆管癌栓手术患者,现将术后并发症的护理回顾性分析与总结报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者62例,男49例,女13例,年龄34～71岁(平均42.5岁),其中合并肝内胆管结石4例,合并胆总管结石5例,合并肝硬化29例。均伴有不同程度黄疸,部分还伴有腹痛、乏力、消瘦、纳差、皮肤瘙痒、陶土样大便、腹水、胆囊肿大等症状体征。术前常规行肝功能、血常规、病毒性肝炎及甲胎蛋白(AFP)等实验室检查和B超、CT等影象学检查。肝功能:总胆红素25.4～510.3 μ mol∕L,以直接胆红素为主。ALT、AST、ALP、GGT均有不同程度增高。

1.2 手术方式 (1)44例行根治性切除术:半肝/肝癌切除加胆总管切开取栓T管引流术;(2)18例行姑息性手术:其中11例行胆总管切开取栓T管引流加患侧肝动脉结扎术(加门静脉DDS泵置入术),7例行胆总管切开取栓T管引流术。

1.3 结果 术后并发胆道出血8例,胆漏6例,切口感染4例,膈下脓肿3例,肝功能衰竭3例,腹腔出血2例,肺部感染2例,肝断面局部脓肿2例,上消化道出血1例,其中1例患者合并胆漏、腹腔出血、肝功能衰竭而死亡,其余均治愈出院。

2 并发症的观察与护理

2.1 出血 术后不同部位的出血是原发性肝癌合并胆管癌栓手术最主要的并发症。本组发生出血共11例(17.74%)。发生胆道出血8例,腹腔出血2例,消化道出血1例。除1例腹腔大出血的患者再手术后并发胆漏、肝功能衰竭而死亡,其余均经保守治疗后痊愈出院。护理:(1)密切观察病情变化,监测中心静脉压及尿量等;(2)加强巡视,密切观察伤口渗血及腹腔引流管引流情况。保持腹腔引流管引流通畅,注意引流液的量、性质、颜色。如出血量较大,出血较快,出现循环不稳定或血压下降,应及时报告医生,加快补液速度、输血和应用止血药等。若估计出血无法停止者应考虑尽早手术探查;(3)按时正确的应用止血药物。

2.1.1 胆道出血 原因与长期肝胆管结石、反复胆道感染、黄疸、肝功能损坏、肝硬化门脉高压所致凝血时间延长、凝血机制障碍有直接关系。护理:(1)经T管内注入去甲肾上腺素生理盐水加抗生素溶液(生理盐水100 ml加去甲肾上腺素加庆大霉素); (2)采用止血药物和奥美拉唑降低门脉压力。采用生长抑素、输血等治疗;(3)选择性肝动脉栓塞治疗。

2.1.2 腹腔出血 原因与血管结扎线脱落、创面广泛渗血、止血方法不妥、腹腔感染、术中胆管壁损伤出血等有关[1]。护理:(1)做好腹腔双套管的护理,若术后24 h内脉搏细速,血压下降,脉压差减小,腹腔双套管引流量＞200 ml/h或每分钟滴数多于30滴,持续30 min且引流管温暖,考虑有活动性出血可能,应立即报告医生,给予输血、止血等处理。若患者引流量不多,但在输液量足够的情况下,患者出现烦躁不安、腹胀、面色苍白、血压下降、脉搏细速、尿量＜25 ml/h,仍要考虑腹腔出血的可能;(2)监测血常规、凝血功能及腹液血红蛋白的变化。

2.1.3 上消化道出血 多为应激性溃疡所致。护理:(1)术前监测凝血机制,做好充分的术前准备; (2)术后常规给予制酸药物;(3)严密观察呕吐物及大便的颜色。

2.2 胆漏 术后胆漏主要发生于肝创面和胆肠吻合口处。术后胆汁漏与胆肠吻合条件、手术操作细致与否、术后肝功能和营养状况改善、组织愈合情况、继发感染等情况有密切关系。本组发生胆漏6例(9.67%)。护理:(1)密切观察腹腔引流液的颜色、性状和量,妥善固定,保持通畅,以防引流管扭曲、受压、堵塞或脱落。交代病人及家属注意保护好引流管,防止病人无意中拔出引流管;(2)B超提示肝下积液或腹腔有较多积液,腹穿抽出胆汁或腹腔引流管有胆汁流出,即可确诊为胆瘘[2]。胆瘘早期会有少量胆汁沿引流管周围纱布渗漏出来,所以仔细观察瘘口周围纱布渗液的颜色,对早期发现和诊断胆瘘有重要意义。一旦确诊为胆瘘,应密切观察患者皮肤巩膜是否黄染、生命体征及腹部体征等变化。对于急性胆瘘应警惕休克的发生;(3)严格执行无菌操作,每日更换引流袋,引流袋低于引流口,防止逆行感染;(4)保持引流口敷料清洁干燥,如有渗出及时更换,加强引流管口皮肤的护理,必要时用氧化锌软膏保护皮肤;(5)发生胆漏时,应配合医生给予充分引流、防治感染和营养支持,对长时间引流胆漏不能愈合者,可考虑ERCP或手术治疗。

2.3 切口感染 切口感染的因素较多,原发性肝癌合并胆管癌栓手术(尤其是根治性手术)后,由于低蛋白血症致腹水、腹胀,或因剧烈咳嗽等,切口张力的增加,易致切口裂开。本组发生切口感染 4例(6.45%)。护理:(1)术前控制胆道感染,重视抗生素的合理应用;(2)观察切口有无红、肿、热、痛及炎症分泌物,一旦发生感染,应做到引流通畅,勤换药,合理应用抗生素,加强全身支持;(3)如患者血浆蛋白较低,可遵医嘱补充蛋白和新鲜血浆,给予张力缝合,促进切口早日愈合。并适当延长拆线时间。指导患者合理饮食,加强营养,增强抵抗力。

2.4 肺部感染 术后由于病人体质较差、切口疼痛等原因,存在咳嗽无力,咳痰困难,不利于呼吸道的通畅,容易并发肺不张及肺炎。本组术后有 2例(3.22%)患者出现持续性高热、咳嗽、咳痰,提示有肺部感染存在,听诊肺部有湿性啰音,经X线片证实肺部感染。护理:(1)术前戒烟;练习深呼吸及有效咳嗽,注意保暖,预防感冒;(2)半卧位,雾化吸入2～4次/d。鼓励深呼吸,经常协助患者翻身、叩背,鼓励其及时将痰液咳出。对咳痰无效者,应及时清除呼吸道分泌物;(3)准确及时使用抗生素、祛痰药物治疗。根据培养结果及时调整抗生素;(4)鼓励患者及早下床活动;(5)护理时应注意观察病人的呼吸、血气分析情况,听诊肺部有无啰音,X线片检查等。

2.5 脓肿 肝叶切除后易混有带胆汁的积血,若引流不畅或过早拔除引流管,加之免疫机能下降,易继发感染,甚至形成膈下脓肿[1]。本组共发生脓肿5例(8.06%),其中膈下脓肿3例,肝断面局部脓肿2例。经穿刺引流及抗感染治疗,术后3周治愈。护理:(1)加强护理观察,及时了解感染征象。密切观察体温变化。对术后持续高热或术后3 d后出现高热的病人,及时报告医生,注意膈下脓肿的发生;(2)对确诊脓肿,及时行穿刺引流。保持引流通畅,经常检查引流管是否堵塞、扭曲受压或负压不足;(3)抗生素应严格按时给药,用药时要现配现用,以保持药效;(4)严格无菌操作,及时更换引流袋,严防逆行性感染。加强各种引流管道口管理,及时消毒换药,防止管道感染。

2.6 肝功能衰竭 原发性肝癌合并胆管癌栓患者均有不同程度的梗阻性黄疽和肝功能损害。肝脏切除的创伤、出血、应激、麻醉、肝门阻断等因素,术后可出现急性或慢性肝功能衰竭,是患者死亡的主要原因之一。本组出现3例(4.83%)肝功能衰竭,其中1例合并胆漏、腹腔出血,于术后第10天死亡。其余2例加强护肝治疗,肝功能恢复至正常后出院。护理:(1)术前正确评估肝脏储备功能对预防术后并发症有重要意义。有严重黄疸者,术前应行保肝降黄支持治疗;(2)密切观察病人的精神症状及行为,监测肝功能和黄疸变化情况,及时发现肝性脑病前兆;(3)术后持续低流量吸氧,以提高血氧浓度,增加肝细胞供氧量,利于肝细胞的再生和修复;(4)加强围手术期保肝及营养支持治疗,同时大量补充维生素B、维生素C及维生素K。维生素K应于术前3～5 d应用,以改善凝血机制,减少术中出血。对于一般状况较差,伴贫血、低蛋白血症及严重腹水者,应输血、血浆、白蛋白和利尿剂等;(5)尽量避免使用对肝脏功能有损害的药物;(6)保持大便通畅,避免便秘。口服乳果糖15 ml每天三次,配合乳果糖保留灌肠,避免肠道内氨的吸收而致血氨增加;(7)定期检测肝功能,注意观察并记录尿量、腹围及体重等。

3 小结

原发性肝癌合并胆管癌栓病情重,治疗困难,如不及时解除梗阻,可在短期内发生肝功能衰竭而死亡。近年来国内外研究[3-5]表明,采取正确积极的外科治疗,可以使相当部分患者生存时间明显延长,甚至获得长期生存。但原发性肝癌合并胆管癌栓手术难度大,易出现并发症,通过密切观察病情变化,加强围手术期的护理,对减少严重并发症发生,提高并发症治愈率有重要意义。

[1] 罗祥基,张柏和.肝门部胆管癌术后严重并发症的防治[J].实用肿瘤杂志,2007,22(2):175-177.

[2] 吴章森.11例胆漏临床分析[J].中国乡村医药杂志,2004,6 (11):18-19.

[3] 左朝晖,李永国,蒋宏平,等.原发性肝癌伴胆管癌栓的诊治[J].中国普通外科杂志,2004,13(3):170-172.

[4] 王海东,郑进方,吴奕强,等.原发性肝癌并发胆管癌栓的手术治疗(附13例报告)[J].中国普通外科杂志,2007,16(3):291-292.

[5] Peng BG,Liang LJ,Li SQ,el a1.Surgical treatment of hepatocellular carcinoma with bile duct tumor thrumbi[J].World J Gastroenterel,2005,11(25):3966-3969.