耳鼻咽喉科手术诱发迷走神经反射的临床分析

杨名保 赵海亮 蓝建平 邱书奇

广东省深圳市第九人民医院耳鼻咽喉-头颈外科医院,深圳市耳鼻咽喉科学研究所，广东 深圳 518120

耳鼻咽喉科手术诱发迷走神经反射的临床分析

杨名保 赵海亮 蓝建平 邱书奇

广东省深圳市第九人民医院耳鼻咽喉-头颈外科医院,深圳市耳鼻咽喉科学研究所，广东 深圳 518120

目的 总结耳鼻咽喉科手术/操作刺激诱发的迷走神经反射的临床特点。方法 回顾分析31例耳鼻咽喉科患者手术/操作中诱发迷走神经反射的临床资料，结合相关文献进行临床分析。结果 所有患者出现症状后均及时终止手术或操作，除部分患者静注阿托品、吸氧治疗外，其余患者未作特殊治疗，迷走神经反射发作均自然好转，所有患者术后未再出现类似发作。结论 耳鼻咽喉科手术中诱发的迷走神经反射临床发生突然，但一般历时短暂，预后良好，及时终止手术刺激诱因能自然恢复。

耳鼻咽喉科手术；迷走神经反射；心动过缓/心搏骤停

手术或麻醉过程中，可能会出现因手术刺激或组织牵拉引起的反射性心率减慢，甚至心搏骤停，即血管迷走神经反射[1、2]。如果不能及时发现并有效处理，有可能造成不良后果。本文报道我院2010-07—2011-08收治的31例患者术中或术后因手术/操作刺激诱发迷走神经反射的临床资料，并结合相关文献进行临床分析，以提高对该神经反射的认识。

1 临床资料

31例患者中，男13例，女18例；年龄12-65岁，平均32.1岁。鼻内镜鼻窦手术3例，鼻中隔偏曲矫正术4例，前鼻镜和鼻内镜检查各1例，鼻腔术后抽填塞物2例，外耳道肉芽和耵聍取出术各1例，耳部手术后抽外耳道填塞纱条3例，直接喉镜下麻醉插管5例，支撑喉镜下声带息肉/小结摘除术7例，扁桃体摘除术2例，喉咽穿通伤清创缝合术1例。18例全麻患者手术中迷走神经反射发作表现为心电监护显示突发心动过缓，其中11例同时显示血压下降，2例并发短暂心搏骤停；13例患者局麻或清醒状态下手术/操作表现为刺激性咳嗽2例，出汗、面色苍白、头晕5例，心跳减慢6例，血压下降2例，突然晕倒3例。

2 结 果

所有患者出现症状后均及时终止手术或操作，除外3例全麻手术患者心动过缓静注阿托品0.5mg，2例局麻下面色苍白、头晕患者、3例突然晕倒患者经吸氧、安抚处理，其余患者未作特殊治疗，迷走神经反射发作均自然好转，心搏骤停患者在30 s内恢复心搏，术中心电监护显示窦性心率。所有患者术后无不良反应，未再出现类似发作。

3 讨 论

临床经验表明，耳鼻咽喉科手术小如外耳道肉芽、异物、肿物及耵聍栓塞取出术，鼓膜穿刺或切开术，都能诱发迷走神经紧张的患者出现喉痒、咳嗽、出汗、面色苍白、心跳减慢、头晕或突然晕倒等迷走神经性晕厥。在鼻部，诸如触碰鼻粘膜、鼻腔填塞、上颌窦穿刺及鼻腔手术操作等，同样可引起上述反射，严重的可突然发生心搏骤停。在耳鼻咽喉科手术中，当以扁桃体摘除术、咽后脓肿切开术、气管插管、气管镜及喉镜检查等较易引起此种意外，特别是在儿童。迷走神经反射的发生除了与手术操作刺激的强度和病人对刺激的敏感性有关外，通常与患者的特异性体质、尤其是植物神经功能不稳等因素有关，个别患者甚至可以因为一个喷嚏或吞咽动作诱发血管迷走神经反射而出现神经性晕厥[3-5]。

正常人群血管迷走神经性反射的发生率约为22%[1]。据Jude等[6]统计，大医院全麻手术中心脏停搏的发生率约为1/1200,60%发生在急诊病例，其发生原因往往是迷走神经突然受到压迫或刺激，通过心抑制神经纤维抑制心跳致使停搏。在鼻腔、外耳道、咽部及喉部有着丰富的迷走神经及其分支分布，尤其是咽部及喉部，在会厌喉面、喉前庭、声门及声带后部、声门下等部位主要受迷走神经的喉上神经内支及喉返神经支配[7]，手术往往涉及到迷走神经及其分支分布丰富的区域，故更易引起迷走神经反射。在本组患者中，咽喉部手术诱发的迷走神经反射就接近一半（15例/31例），同时我们发现支撑喉镜下手术较直接喉镜下插管更易诱发迷走神经反射致心动过缓，这可能与会厌喉面迷走神经分布较会厌舌面更丰富有关[7]。

迷走神经反射的传入与传出神经纤维分别属于内脏感觉神经纤维和内脏运动神经纤维，其传入神经纤维通过颈静脉神经节终止于孤束核和疑核，传出神经纤维起源于延髓髓质背侧核；副交感神经系统节前神经纤维走行于迷走神经，节后神经纤维起源于终末神经节及气管、肺、心脏、胆囊等内脏的壁内神经丛；心脏的副交感神经系统纤维主要分布在窦房结及房室结，副交感神经兴奋通过胆碱能神经递质-乙酰胆碱介导的生理效应（例如增加心脏神经纤维对钾离子的通透性等）可导致窦房结发放起搏频率减少，房室传导延长及心脏传导阻滞[9]。在本组患者，手术刺激部位主要在迷走神经支配区域，一旦停止牵拉刺激，心率马上自然恢复正常，因此，我们认为术中心搏过缓/骤停与迷走神经反射有关，通过心副交感神经纤维兴奋使窦房结发放起搏频率减少导致心脏传导阻滞，心搏出量减少，脑供血降低而产生晕厥等症状。

迷走神经反射的发生除了与自身植物神经功能不稳有关系外，还可能与低氧、高碳酸血症、全身麻醉过浅、出血、药物，如麻醉药瑞芬太尼和丙泊酚、β-受体阻滞剂、钙通道阻滞剂的应用等因素有关[1、9]。研究表明瑞芬太尼能增加了心血管减压反应的发生机率，特别是心动过缓[8]。瑞芬太尼一般药效短暂，其峰效应一般发生在应用后1-2min，而本组病例全麻患者心搏骤停发生在麻醉诱导约5min以后，因此我们认为由其导致的心搏骤停可能性不大。尽管瑞芬太尼的最大效应时间已过，但瑞芬太尼的作用半衰期以及最终清除半衰期分别可长达2-5min和9min，血浆残留的瑞芬太尼影响可能存在，因此也并不能完全排除瑞芬太尼的影响。本组有2例高血压患者术前长期口服β-受体阻滞剂降压治疗，术中发生迷走神经反射是否与此有关还有待于进一步研究。此外，研究表明晕厥的发生率随着失血量地增加而上升，当失血量在440ml时晕厥的发生率为4%，失血量增加到1000-2000ml时，晕厥的发生率则上升到50%[1]。本组患者术中均未有大出血，其中1例外伤患者术中有少量伤口渗血，术前200ml的失血量也不足以引起血流动力学的改变，所有患者术中血氧饱和度一直正常，因此可排除出血、低氧血症因素的影响。

由于耳鼻咽喉科手术部位的特殊性，特别是在儿童，临床往往是“小手术、大麻醉”。因此，在耳鼻咽喉科手术时，经常需要全身麻醉，麻醉者和手术者要应对术中迷走神经反射发生的可能，保持高度警惕，尽管是小的手术或操作，都要随时应对迷走神经反射发生时所造成的突发情况。术前应全面而详细的检查，注意患者的心血管功能情况而采取相应措施，常规应用抗胆碱药阿托品阻抑迷走神经反射的发生。手术或操作时应轻柔，尽量减少对局部组织的刺激，并密切观察患者反应，一旦发生迷走神经反射，应立即停止手术操作，必要时静脉注射阿托品和给氧，避免不良反应事件的发生。

1.Tsai PS，Chen CP， Tsai MS.Perioperative vasovagal syncope with focus on obstetric anesthesia[J].Taiwan J Obstet Gynecol，2006，45(3)：208-214.

2.郭伟,董家军,李强.右锁骨下静脉穿刺致迷走神经张力增高及中枢性部分尿崩症1 例[J].罕少疾病杂志，2002，9(1)：27-28.

3.Magadle R,Weiner P, Sozkover A,et al.Recurrent deglutition syncope[J].Isr Med Assoc J，2001,3(3):222-223.

4.Haumer M, Geppert A, Karth GD,et al.Transient swallow syncope during periods of hypoxia in a 67-year-old patient after self-extubation[J].Crit Care Med，2000，28(5):1635-1637.

5.Catanzaro JN,Makaryus AN,Rosman D,et al.Emotion-triggered cardiac asystole-inducing neurocardiogenic syncope[J].Pacing Clin Electrophysiol，2006,29(5):553-556.

6.Jude JR, Tabbarah HJ.Otolaryngological aspects of cardiac arrest[J].Ann Otol Rhinol Laryngol,1970,79(5):889-894.

7.Yoshida Y, Tanaka Y, Hirano M, et al.Sensory innervation of the pharynx and larynx[J].Am J Med，2000，108（Suppl 4a）:51S-61S.

8.Ko HB, Lee DY, Lee YC.Severe bradycardia during suspension laryngoscopy performed after tracheal intubation using a direct laryngoscope with a curved blade -A case report-[J].Korean J Anesthesiol， 2010，59(2):116-118.

9.Sutera PT, Smith CE.Asystole during direct laryngoscopy and tracheal intubation[J].J Cardiothorac Vasc Anesth，1994，8(1):79-80.

Clinical Analysis on the ENT Operation Evoked Vagal Reflex

YANG Ming-bao, ZHAO Hai-liang, LAN Jianping, et al.Hospital of Otolaryngology, the Ninth People’s Hospital of Shenzhen, Shenzhen Institute of Otolaryngology,Shenzhen 518120,China

ObjectiveTo sum up the clinical features of otolaryngology operation induce vasovagal reflection.Methods Clinical data of 31 patients suffering from otolaryngology operation evoked vagal reflex was analyzed retrospectively with literature review.ResultsAll patients immediately terminated the operation after the vagal reflex symptoms is appeared, vagal reflex seizures are naturally better no special treatment in addition to some patients intravenous injection of atropine and oxygen inhalation, all patients did not appear similar attack postoperative.ConclusionThe vasovagal reflection evoked by otolaryngology operation happen suddenly, but generally lasted short, prognosis is good, timely terminate incentive can natural recovery.

Otolaryngology operation；Vagus reflex；Bradycardia/Asystole

R584.3

A

10.3969/j.issn.1009-3257.2011.06.003

杨名保，男，硕士研究生，主治医师。

杨名保

2011-08-05