老年患者误吸的原因分析及预防措施

徐建云 陈敏娟 徐 燕

(江苏省苏北人民医院老年科 江苏扬州225001)

在老年患者中,由于脑卒中、帕金森病及老年痴呆症等疾病的影响及器官功能的退化,65岁以上的老年人吞咽运动的时间比年轻者长,误吸发生率较高[1]。误吸是吸入性肺炎的重要原因之一,并可引起突然窒息、死亡,严重地危害老年人的身体健康。因此,护理人员应高度重视老年人误吸的预防。对我科2008年4月～2010年4月156例老年患者进食状况及误吸进行观察,报告如下。

1 临床资料

156例患者中,男129例,女27例;60～70岁23例,71～75岁24例,76～80岁50例,81～85岁39例,85岁以上者20例。患1～2种常见慢性病者60例(38.46%),患3种以上疾病者96例(61.54%),主要慢性病为心脑血管疾病、老年痴呆、糖尿病、慢性阻塞性肺部疾病等。

2 结果

156例患者中,有86例曾发生过误吸,发生率为55.13%。86例曾发生过误吸患者的年龄分布为60～70岁者8例,71～75岁者11例,76～80岁者28例,81～85岁者25例,85岁以上者14例。

3 导致误吸的相关因素

3.1 年龄因素 随着老年人年龄的增长,机体功能的自然退化,在口腔内表现为喉腔黏膜萎缩变薄,喉的感觉减退,咽缩肌运动减弱,以上的变化导致人体排除异物、自我保护能力的减弱,在吞咽时易发生吞咽困难导致误吸。本组156例患者均为高龄,平均年龄78.8岁。可见年龄的因素是导致误吸发生的原因之一。

3.2 意识状态改变 使用镇静止痛药物可引起患者意识状态的改变。处于昏睡、昏迷状态的患者,因咽部感觉迟钝、咳嗽反射减弱或消失、吞咽困难、无力吞咽反流至口腔的胃肠液从而导致将液体吸入气管。在这种情况下,误吸的可能性或严重程度都会大大增加,这种因素在老年病例中更为多见[2]。

3.3 疾病因素 特别是呼吸系统疾病,如慢性喘息型支气管炎患者,呼吸道分泌物多,冷空气、运动、进食等是老年人哮喘发作的诱因,哮喘发作时气道阻力增加以至痉挛,进食到口、咽部的食物或返流的胃内容物不能及时咽下或吐出而误吸人气管内,阻塞呼吸道引起窒息。

3.4 胃管的置入 胃管的插入使食管相对关闭不全,胃内容物易反流至口咽部经气管而误吸入肺。同时,胃管的留置更进一步减弱咽反射,胃管直径越粗对食管下端括约肌扩张作用越大,发生胃内容物反流的机会相应增加,误吸更易发生[3]。

3.5 进食的体位 患者取仰卧位时不能吞咽唾液分泌物,且不利于食道对反流的胃内容物的清洁;取坐位时可增加腹内压,在食道下段括约肌功能低下时,可明显增加误吸的危险。留置胃管的患者,根据地心引力的原理可知,床头角度15°～30°,胃内容物存于胃底、胃体、贪门甚至食管内,患者咽喉、食管、胃几乎处于同一水平,易发生食物反流,增加反流物及分泌物逆流入呼吸道的机会导致误吸。

3.6 胃管置入深度 以扬州市长丰卫生器械有限公司生产的一次性乳胶、硅胶胃管为例,最末一个侧孔距尖端9 cm,若按常规置管深度,此孔可能位于贲门以上食管内,当注入流食时鼻饲液反流于咽喉部随之发生食物反流。

3.7 置管患者个体差异 因个体差异,人体的发际高低不一,发际至剑突和本人的鼻尖至耳垂再至剑突的长度可相差1～3cm。在测量长度时,患者枕头过高或头向下低使下颌靠近胸部,测量的长度和自然体位测量的长度有3～5cm误差。留置胃管的长度45～55cm,该长度只能到达贲门最多到达胃体上部[4],加上胃管前端距最后一个开孔处约9cm等因素,造成胃管插入长度不够,或最后一个开孔处在食管下段,未进入胃内,此时注入水或流质饮食易造成食物反流入气管,引起呛咳,或从口腔流出。有吞咽能力的患者可能会随着吞咽动作把食管下段的食物咽入胃内,若为极度衰竭患者,特别是处于仰卧位时,反流的水或食物进入气管,患者不能正常反应,可造成肺部感染危及生命。

4 预防措施

4.1 重视健康宣教 指导患者及家属做好食物的选择,注意食物不能太干,尽量避免食用硬果类食物。对呛咳患者,做耐心细致的解释工作。对于脑血管老年性痴呆吞咽困难者,避免进食汤类流质(包括水)及干硬食物,应将食物做成糊状。进食中不宜说话,进食也不宜过快、过急,要咽下一口,再吃一口,防止呛咳,若出现呛咳现象,立即停止进食,使其侧位,鼓励咳嗽,轻叩背部,将食物颗粒咳出。进食后要保持坐位或半卧位30min以上,以避免胃内容物反流。咳嗽、多痰、喘息的患者,进食前要鼓励患者充分咳痰,最好吸氧15～30m in,以减轻喘息,避免进食中咳嗽,导致误吸。特别应注意老年人进食后不易立即刺激咽喉部,如口腔护理、口腔检查、吸痰等操作,以免引起恶心而误吸。

4.2 积极治疗原发病 对于脑卒中、呼吸道感染、颅内肿瘤、脑外伤及糖尿病并发脑血管及神经病变,出现呛咳和吞咽困难的患者,应及早治疗原发病及伴随症状,如对肺部感染患者,加强抗感染对维持正常吞咽功能、避免误吸起重要作用。

4.3 选择合适的食物 对于易发生呛咳和吞咽困难者,食物应以半流质为宜,如粥、菜泥等。汤和水类食物容易引起呛咳、误吸,干饭类难吞咽,因此,水分的摄入应尽量混在半流质中,减少误吸的发生。同时注意食物温热适宜、色香美味,以增进食欲,引起吞咽反射。

4.4 采取舒适的进食体位 患者进食应取舒适的体位,最好取坐位或半卧位,卧床患者应抬高床头30°～45°,以利于吞咽运动,减少误吸的机会。

4.5 尽早予胃管鼻饲 对于严重吞咽困难、呛咳及昏迷的危重患者,应及早给予胃管鼻饲,避免误吸的发生。鼻饲前要阐明鼻饲的重要性,争取患者及家属的配合,病情好转后逐渐经口进食。进食时,严密需观察患者进食情况。

4.6 鼻饲患者的护理要到位

4.6.1 确保喂养管位置正确。放置胃管后,每次间断喂养前或持续喂养每次换液前均需检查胃管位置。尤其是刚置管时,误将胃管置入气管支气管树或胸膜腔是很危险的。置管位置错误临床上并不少见,但一些昏迷、咳嗽反射减弱的患者不一定有强烈反应,因此护理人员要注意区别胃管是置入了胃肠道还是呼吸道。X线拍片是确认胃管位置的最有效方法,传统床边方法简便易行,有助于了解胃管的位置,但需要认真加以鉴别,防止判断错误。

4.6.2 测量鼻外部胃管长度。通过观察胃管穿出鼻孔或皮肤处的标记变化,可以及早发现胃管的移位[5]。

4.6.3 鼻饲时的体位。很多临床医护人员认为,在喂养时最好抬高床头30°～45°,利用地心引力的作用减少胃内容物从扩张的胃向食道反流,还可使口咽部的分泌物向咽部聚积,以刺激吞咽、减少口咽部感染的机会。如果必须放低床头,应停止喂养30～60min。

4.6.4 非昏迷患者尽量在清醒时鼻饲饮食,注意食物注入速度,密切监测胃潴留量。当＞150m L时,应暂停注入2h,避免注入高脂饮食使胃排空减慢和胃内食物过多出现反流。

4.6.5 吸痰时动作应轻柔,尽量减少刺激。吸痰尽量在鼻饲饮食前进行,减少患者恶心反射引起食物反流。

综上所述,中国已是个老龄化社会,老年患者的护理日益得到重视。正确评估老年患者的身体状况,了解易导致误吸的高危因素,减少误吸发生率,降低并发症及相关的死亡率,在临床护理工作中有着重要意义。

[1]吴文源.症状自评量表(SCL-90)[J].中国行为医学科学,行为医学量表手册(特刊),2001,(10):118

[2]李文雄,陈惠德.SICU老年外科患者获得性肺部感染及其相关性独立危险因素的研究[J].中华医院感染学杂志,1999,9(2):71

[3]程艳爽,王建荣.鼻饲患者易发误吸的原因及预防研究进展[J].中华护理杂志,2004,39(8):618

[4]扈玉红,左东风,李东平.延长胃管置入长度对改善胃肠减压后效果的作用[J].中国实用护理杂志,2006,22(11):42

[5]陈强谱.临床肠内营养[M].北京:人民卫生出版社,1998.118-159