脉搏指数连续心输出量监测的护理体会

肖媛媛

(江苏省苏北人民医院ICU 江苏扬州225002)

脉搏指数连续心输出量监测(PICCO),是一种比较新的微创血流动力学监测技术。采用热稀释法可测得单次心排出量,并通过动脉压力波形曲线分析技术测得连续的心排出量[1]及其它血流动力学参数值。其创伤性与危险性较小,仅用中心静脉和动脉导管就能简便、精确、连续监测心排量、心搏量、外周血管阻力、血管外肺水[2]等,以指导临床用药以及容量复苏。

1 资料与方法

1.1 一般资料15例患者中男10例,女5例,年龄30～75岁。其中心肌梗死8例,冠状动脉搭桥术后3例,肺炎伴心力衰竭4例。

1.2 操作方法

局麻下颈内静脉或锁骨下静脉放置中心静脉导管。穿刺过程中密切观察病情及心电监护情况,穿刺成功后将温度感受器连接中心静脉主管、热稀释导管连接压力感受器,再连接监测仪压力模块;股动脉穿刺放置带有温度传感器的 PICCO专用导管,保持管路通畅,校正 PICCO,连续监测动脉血压和中心静脉压。

2 结果

本组15例患者中,中心静脉置管穿刺均一次成功,其均为右锁骨下静脉。动脉置管穿刺一次成功12例,3例2次穿刺成功。其中右股动脉13例,左股动脉2例。穿刺过程中未有患者出现异常情况,监测期间未发生意外拔管和动静脉血栓形成,无血管相关性血行感染发生。穿刺点渗血5例。

3 护理

3.1 心理护理 清醒的患者应对其解释,说明行PICCO监测的意义、方法及配合要求,消除患者恐惧、害怕心理,得到患者的理解和合作。烦躁及不配合的患者需给予适当的镇静,必要时使用约束带固定,以免意外拔管。

3.2 导管的护理 穿刺时严格执行无菌操作,预防导管相关性血行感染。导管穿刺时应采用类似外科手术的无菌技术以降低导管感染的发生率。穿刺成功后正确连接管路,注意观察两条管路是否通畅以及监护仪中所监测到的波形情况。记录导管置入的长度,妥善固定,翻身时要避免导管移位或滑脱,应有专人固定导管后再行翻身。每班交接并检查,防止脱管。在监测系统中使用加压输液袋 0.9%氯化钠500m L加入肝素钠6250U以每小时3mL的速度持续冲洗管道。每次从管道中取血标本后和管道中有回血时均应及时冲洗管道以保持管道的通畅,防止堵塞,并对接头处进行严格消毒,以防感染。与导管相连接的输液器、延长管、三通、肝素帽等要每24小时更换1次,有污染或有回血需随时更换。若患者在置管过程中出现高热、寒战不能排除其他原因者应立即拔除导管,并做外周、中心血培养和导管尖端培养加药敏试验。

3.3 穿刺部位的护理 患者穿刺的肢体应保持伸直,避免弯曲,注意观察肢体皮肤的温度、足背动脉搏动情况、肢体活动度的情况,定时测量双下肢腿围,并注意观察置管侧肢体有无肿胀,定时使用肢体加压治疗防止静脉血栓形成。一旦出现静脉血栓栓塞的表现应及时拔管。穿刺点应注意保持无菌、干燥。可用透明敷帖保护穿刺点,透明敷料可直接观察到穿刺点的情况,密切观察穿刺点有无红肿、出血、渗出,注意局部有无血肿。如果患者局部渗出较多可用纱布覆盖,及时更换以保持局部的清洁干燥,避免感染。更换时消毒要严格细致,消毒后待皮肤干燥后贴紧贴膜。如果局部出现血肿可进行加压按压,或用沙袋压迫。治疗结束拔除导管后按压穿刺点30分钟,并用无菌敷料覆盖加压包扎6～8小时。

3.4 病情观察 置管过程中严密观察患者的意识、面色、心率、血压、呼吸、血氧饱和度和呼吸机工作模式及参数,如有异常及时通知医生。置管后严密观察患者的意识和生命体征,准确记录患者的出入量。持续监测心排出量及指数、每博量及指数变化,定时进行 CO、胸腔内血容量及指数、血管外肺水及指数等指标的测定,根据监测结果指导输液量和调整血管活性药物的使用剂量,为患者提供最佳的治疗方案。

3.5 PICCO的校正 需要用热稀释法进行定标。每8小时用经肺热稀释法测量单次心输出量并校正 PICCO持续监测数据。校正首次测量之前需暂停中心静脉输液30s以上[3],经中心静脉4s内快速匀速注入2～8℃冰盐水10～15m L。也有研究表明使用常温下的盐水和冰盐水这2种指示剂测量结果相差不大[4],经过上腔静脉-右心房-右心室-肺动脉-血管外肺水-肺静脉 -左心房 -左心室 -升主动脉 -腹主动脉 -股动脉 -PICCO热稀释导管接收端。注射完成之后要关闭装有注射液的旋阀,等待测量结果出现之后方可触摸或移动导管。每次校正前需先调零,需要测定至少3次心输出量,求其平均值来校正PICCO(以每次测量的差值不超过15%为测量有效值)。仪器计算分析获得各种数据。如有病情变化或数值突然变化须重新测量。避免反复频繁测定,增加心脏负荷。密切监护PICCO动脉压力波形,发现异常动脉波形,及时处理,排除可能影响测定数据的因素。

3.6 换能器调零 换能器每4～6小时进行调零,以便正确的监测动脉血压和中心静脉压,换能器的位置应与心脏在同一水平即平患者腋中线第4肋间。体位变动后要相应调整零点,否则所测压力值不准。

4 讨论

PICCO脉搏诱导连续心输出量是一种全新的微创血流动力学监测技术,是将肺热稀释法与动脉脉搏波形技术结合起来从而达到连续监测心输出量、心脏指数和 ITBV、EVLW以及其他反映心脏前后负荷和血管阻力变化的各种参数,尤其 EVLW和ITBV等容量指标对 ARDS患者的容量复苏、液体管理、利尿剂的应用以及疗效判断具有指导意义[5]。与Swan-Ganz导管相比PICCO无需置管到肺动脉及肺小动脉,极大的减轻了对人体的损伤,减少和避免了 Swan-Ganz导管的一系列问题和并发症。

[1]Wesseling K H,deWitt B,Weber A P,et al.A simple device for the continuoumeasurement of cardiac output[J].Adv Cardiovasc Phys,1983;(5):1

[2]徐 艳.监护技术的新进展[J].中国医疗器械杂志,2002,30(6):441

[3]王慧琴,王 华.严重心力衰竭患者动脉波形连续心输出量在重症监护病房的监测及护理[J].中华急诊医学杂志,2006,15(11):1039

[4]Faybik P,Hetz H,Baker A,et al.Iced versus room temperature injec2tate for assessment of cardiac output,intrathoracic blood volume,and extravascular lung water by single transpulmonary thermoeilution[J].Crit care,2004,19(2):103

[5]Hudson E,BealeR,Lungwater and blood volumemeasurementa incritically ill[J].CurrO pin Critical Care,2000,63:222