6例特殊类型胆总管结石患者手术治疗失误分析

黄斌

胆总管结石是外科常见病，胆总管切开探查手术结合术中胆道镜检查取石是其主要治疗方法，大多可获得满意效果。但胆道解剖变异较多［1］，加上胆总管结石疾病的复杂性变化和胆道镜技术的局限性，部分特例患者治疗方法选择的失当，直接影响患者的愈后状况。现总结近十年本人临床所见6例特殊的、胆总管不扩张结石患者治疗措施，予于分析：

1 资料和方法

1.1 一般资料

本组6例患者，男性3例，女性3例，年龄37～48岁，平均42.7岁。主诉症状及体征：6例均为间断性剑突下疼痛，病史1～3年，1例伴黄疸、高热，均无胆道手术史。体查右上腹或剑突下压痛，墨菲氏征阴性。6例肝功能异常：转氨酶升高，1例胆红素升高。特检：4例行彩超+CT，1例行彩超+MRCP，1例行彩超+CT+MRCP。6例患者胆总管直径均介于0.6～0.8cm，结石位于胆总管下段。4例胆总管迂曲伴节段性扩张，3例结石嵌顿于Vater壶腹。6例均诊断为胆总管下段结石及胆囊结石，1例合并急性胆管炎，1例合并急性胰腺炎。

1.2 治疗方法

5例行开腹胆囊切除加胆总管探查术，1例行腹腔镜胆囊切除加胆总管探查术，6例术中均行胆道镜检查、取石。

2 结果

6例患者均行术中胆道镜胆总管探查取石术失败。2例术中改行经十二指肠奥迪氏括约肌切开取石，1例手术成功，1例失败，术后改行EST治愈；2例术后行经纤维十二指镜Oddi括约肌切开（EST）取石，痊愈；2例术前行MRCP患者，1例术后行经T管窦道胆道镜下碎石、取石，痊愈，1例术后行经T管窦道胆道镜下胆总管扩张、碎石、取石术，痊愈。

3 讨论

3.1 术中结石残留原因 ①术中胆道狭窄，以及受技术、设备、条件限制，结石无法取尽。②限于病情，为抢救生命仅行T管外引流处理，留待术后取石或二期取石。③依赖术后取石。由于胆道镜提供了术后经T管取石的方法，同时在术中受病情及手术时间的限制，不太可能将结石完全取尽，术者主观上常常依赖于术后再取尽结石，从而增加了术后结石残留。但术后取石难度远超于术中，且受T管放置和护理因素影响，因此术中需尽力取石，避免结石残留［2］。

3.2 治疗方法总结

①要充分认识到胆总管结石疾病的复杂性，术前需行MRCP或胆道成像、造影，了解胆道情况：如结石部位、胆道是否扩张、有无迂曲，对于制定治疗方案有决定作用。减少过分依赖术中胆道镜行胆道探查术。

②胆总管不扩张伴胆总管迂曲患者，术中结石多不易取尽，多需采行术后胆道镜或其他治疗方法取除胆管结石。

③术中、术后胆道镜技术的使用，极大的降低了胆总管结石的残留率。术中胆道镜虽未取除结石，但通过术中胆道镜较易确定胆管有无狭窄及其狭窄部位，为决定下一步术式提供重要依据。术后胆道镜通过T管窦道对胆道进一步检查和治疗，通过胆道气囊扩张，解除胆道狭窄梗阻，结合网篮取石、液电或激光碎石等手段，一般可去除胆总管残留结石。

④对于胆总管下段结石或嵌顿于胆总管下端的结石，可行经纤维十二指肠镜Oddi括约肌切开（EST）及取出结石。不足之处是其并发症相对较多，发生率在10%左右，严重并发症如胰腺炎、肠穿孔、出血等占有较高比例［3］。

⑤对于胆总管下端的结石，可行经十二指肠Oddi括约肌切开取石，Oddi括约肌成形术。但该法创伤大，并发症发生较严重（十二指肠漏、胆道逆行性感染等），对年老体弱或长期消耗、周身情况不佳的病人行此手术，应持慎重态度［4］。

⑥胆总管结石合并胆囊结石患者除常规手术结合胆道镜治疗外，可行微创手术，如腹腔镜结合胆道镜手术，或腹腔镜结合EST手术，创伤更小，但EST技术要求较胆道镜技术更高。

⑦术前MRCP或胆道造影确知胆总管不扩张，胆道迂曲者，手术治疗需行术中胆道镜检查。术中行胆道镜取石困难者，术后通过胆道气囊扩张，解除胆道狭窄梗阻，结合网篮取石、液电或激光碎石等手段，常可去除胆总管残留结石，否则可再行EST治疗。

⑧胆总管不扩张，胆道镜操作困难，有报道通过输尿管镜气压弹道碎石，可取得满意效果［5］。

［1］ Choi JW,Kim TK, Kim KW,et a1.Anatomic variation in intrahepatic bile ducts: an analysis of intraoperative cholangiograms in 300 consecutive donors for living donor liver transplantation[J].Korean J Radiol,2003，4（2）：85-90．

［2］ 何晓,廖庚进,王小农.肝内胆管结石不同术式对结石残留及复发的影响[J]. 肝胆外科杂志,2007,15（4）:281-284.

［3］ Ponsky JL.Endoscopic management of common bile duct stones［J］.World J Surg,1992,16（9）：1062-1064.

［4］ 沈魁,何三光.实用普通外科手术学[M].沈阳:辽宁教育出版社，1989：568.

［5］ 陈万发,余忠,罗强.输尿管硬镜气压弹道碎石治疗胆道术后残余结石[J].消化外科,2006,5（5）：392.