环杓关节拨动复位治疗环杓关节脱位的效果观察

刘辉

环杓关节脱位是一种全麻插管的严重并发症[1]。笔者自1993年5月～2010年9月对插管麻醉54例患者发生环杓关节脱位者，采用间接喉镜下，拨动复位术，收到明显疗效。总结如下。

1 对象和方法

1.1 对象 全组54例，男21例，女33例，年龄20～53（24.8±6.7）岁，20～30岁23例，30.1～40岁18例，40.1～50岁9例，50.1～53岁4例。嗓音症状有以下表现：有声音嘶哑者54例，有发声费力易疲劳者39例，不能大声说话者53例，发高音不能者5例。插管术后48h内喉镜检查，杓状软骨粘膜充血、肿胀者54例；声带活动受限、声门闭合不良28例；声带固定、声门留有较大缝隙者26例；两侧声带不在同一水平面者49例；杓状软骨声带突和声带向后外侧移位、声带拉长、声带突高置者50例；杓状软骨声带突声带向前内侧移位、声带变短、声带突低置4例。右侧脱位者17例，其中前脱位者1例，后脱位者16例；左侧脱位者37例，其中前脱位者3例，后脱位者34例。本组中未见双侧环杓关节同时脱位者。喉部高分辨CT扫描（2001年8月始）失去原有结构关系者23例。喉肌电图均正常。血常规、出凝血时间均正常。手术时间：从局麻成功至手术完成8～15（6.2±2.8）mim。常规对照组20例在年龄、症状、体检、喉镜检查、喉肌电图、CT扫描、血常规、出凝血时间、治疗时间与治疗组比较，差异无显著性（P＞0.05）。

1.2 方法 将喉异物钳前端钳口调节于闭合状态。截取小口径乳胶管或输液器软管5cm，胶管自异物钳由下向上套入，下端口位钳口下方0.1～0.2cm，修剪下端口，避免毛糙面。胶管或软管上端用4号丝线间隔结扎两处，以防脱落，引起意外。复位术前30min肌注苯巴比妥钠0.1，皮下注射阿托品0.5mg。用1%地卡因麻醉口咽、喉咽及喉腔粘膜，间接喉镜下，引入上述钳口处已做“软化”处理的喉异物钳。后脱位者，由后上向前下拨动杓状软骨；前脱位者，由前上向后下拨动杓状软骨。拨动以5～10min为宜，避免超过15min。在拨动间歇嘱其交叉发汉语拼音a，i。术后应用抗生素、肾上腺糖皮质激素，同时喉部应用超短波理疗。对照组除应用喉部推拿法外，其他治疗同治疗组。

2 结果

54例环杓关节脱位患者中，43例环杓关节水平面等高，未见声带活动固定及受限，双侧声带等张等长。18例CT扫描（2001年8月始）：环杓关节结构未见异常。6例后脱位及3例前脱位者疗效不明显，发生率约占治疗组的17%。常规对照组20例中4例症状、体症消失，占对照组的20%。两组对照差异有显著性（P＜0.05）。

3 讨论

环杓关节脱位分为环杓关节脱位和环杓关节半脱位。脱位是杓状软骨与环状软骨关节面完全分离。半脱位是杓状软骨与环状软骨关节面的接触异常。环杓关节脱位最常见的原因是麻醉插管，气管插管拔管、颈部外伤等[2]。在医疗机构，每天发生频率不低的麻醉插管、非麻醉插管及插管拔管造成的环杓关节损伤发生率明显高于颈部外伤。环杓关节损伤虽然发生率仅0.023%，但却是麻醉插管的一种严重并发症。脱位可发生于困难插管或非困难插管。喉镜片或气管导管远端施加到环状软骨的压力可能会导致环杓软骨前下方移位。应用常规硬质喉镜时最易影响左侧杓状软骨。相反，右侧半脱位是因为气管导管凸出部分压迫声门后部[1]。喉是呼吸道中的狭窄部，而喉的最狭窄处是声门裂[3]。声门裂呈等腰三角形，左右声带是等腰三角形的两条腰，位于甲状软骨板交角内面的前连合不易发生移位，而分别连接在左右杓状软骨处的后连合则是薄弱区，当强外力施加于声带（如硬质气管导管）时，声带在不能缓解强外力时，外力及施力物会牵扯声带及杓状软骨向某一方向运动，当超越一定范围后，杓状软骨与环状软骨间的原有关节面结构关系发生异常。环杓关节脱位有几种处理方法。如语音疗法，化学固定以及闭合复位。早期手术治疗预后良好。因为脱位48h就会发生相邻错位组织的纤维和关节强直，从而失去最佳治疗时限[1]。拨动复位术应注意几点。一是拨动复位术应在局麻下进行，以利于观察疗效，确定是否再次手术。二是手术复位时间以10min内为宜，长时间的手术刺激有引起急性喉水肿、窒息之虞。三是套于喉异钳前端的软管不应长于5cm，这样可尽量减少遮挡视野，又减少器械体积，使诱发咽及喉部反射可能性减小。四是软管上端切记结扎牢固可靠，避免发生脱落，引发气管异物、窒息。五是拨动复位力不可过大过猛，以免发生次损伤。杓状软骨以摇摆、滑动和转动[2]方式发挥生理功能，这种复杂的运动方式在人体关节运动中极为少见，也为脱位后的复位增添了困难，除此之外9例疗效欠佳者可能原因是，早期术者复位手法生疏；脱位较复杂；或是术区部位特殊，有诱发喉急性水肿之虞，恐惧心理致复位不足；再者前脱位者需向后下拨动，操作似有“弹拨”之势，术者不好掌握；而局部诸组织的抵抗、牵拉、炎症反应等也应是考虑的范围。治疗组9例及对照组16例效果欠佳者，或因恐惧心理，或因经济拮据等，拒绝了全麻下复位。

[1] 岳云主译.麻醉并发症[M].北京:人民卫生出版社,2009:72-94.

[2] 于萍,王荣光.嗓音疾病与嗓音外科学[M].北京:人民军医出版社,2009:1-3，170-171.

[3] 孔维佳,周梁,许庚.耳鼻咽喉头颈外科学[M].北京:人民卫生出版社,2005:196-197.