空洞型肺结核105例X线表现

谭志敏

结核病严重影响人民健康，是我国重点防治疾病之一。对肺结核病及时、准确的诊断和彻底治愈患者，不仅在于恢复患者健康，而且是消除传染源、控制结核病流行的最重要措施。

由于感染的结核菌素毒力与机体的抵抗力不同，发病的部位和类型多种多样，表现各异，尤其是空洞型肺结核表现更为复杂。X线平片为肺结核常用影像学检查方法。为提高对空洞型肺结核诊断的准确率，更好服务于临床，现将株洲北雅医院105例空洞型肺结核患者的X线平片特点进行分析总结，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

105例患者是株洲北雅医院2005年1月～2010年12月确诊为肺结核患者，其中男63例，女42例，年龄22～68岁，平均38.3岁。临床表现以咳嗽咳痰、或痰中带血，胸背部疼痛、午后潮热或低热、盗汗、胸闷、气促乏力、消瘦为主。病程20d至3年不等，平均5个月。全部病例均经抗结核治疗且有效，并于治疗每3个月复查X线胸片一次，连续跟踪18个月以上，以观察空洞闭合情况。

1.2 方法 X线机为北京万东数字平板X线机，常规摄取后前位片，必要是加摄左侧位片。

1.3 诊断标准 按照中华医学会结核病学会2001年制定的肺结核诊断标准[1]。

2 结果

2.1 X线所见的发生部位和表现形态

发生部位：空洞发生于右上肺26例，右中肺野13例，右下肺野4例。空洞发生于左上肺野 34例，左中肺野 22例，左下肺野 6例。两上肺野均有空洞 37例。

空洞形态：①虫蚀样空洞，亦称无壁空洞53例：X线表现为大小不等，边缘不清，形状似虫蚀状透光区；②干酪厚壁空洞23例，X线表现壁厚3mm以上，呈椭圆形，或不规则透亮区；③薄壁空洞16例，X线表现壁厚在3mm内，呈圆形或椭圆形；④纤维空洞 13例，X线表现壁厚在3mm以上，椭圆形，内缘较光滑，洞壁多不均匀，洞壁外多规则，常伴有胸膜肥厚。

合并症：空洞合并闭合性气胸5例，空洞内有液平者11例，合并真菌感染3例，X线呈现空腔中的菌球上方气腔呈“新月形”改变，周围有气带且随体位移动。

2.2 随访情况

空洞闭合时间：3个月闭合者37例，4～6个月闭合者26例，7～9个月闭合者21例，10～12个月闭合者9例，l3～l5个月闭合者5例，16～l8个月者4例。18个月以上无变化者3例。

3 讨论

肺结核空洞病变是由于肺部干酪性坏死，组织液化经气道排出后并引入空气而形成[2]，是由结核杆菌引起的慢性肺部感染，特点是干酪坏死，后发生纤维化、钙化，当干酪坏死液化并与外界相通时，则形成空洞[3]，是肺结核常见的胸部X线表现形式，空洞形成是病变进展的结果。空洞形成不仅显示病情严重而且是主要的传染源，因此研究、观察空洞型肺结核的变化及结果具有重要临床意义。

X线检查是诊断肺结核空洞的主要方法，必要时可加照CT。根据胸部X线表现可从以下两个方面为临床提供帮助：

病灶的部位：肺结核患者的肺部病灶随着支气管走向和肺内血液流量的分布，呈现多灶性的特点，但肺部病灶以上肺的尖后段和下叶的前段为好发[4-5]。本组病人共有60例发生于上肺占57.14%，且双上肺均有空洞占61.67%（60/37）。左肺多于右肺，这可从肺的解剖及血液流量分布方面分析：因左主支气管比右主支气管细长，而且分支的角度也比较大，因此左肺的自净作用较右肺差。从机械通气呼吸方面来看：人体平静呼吸中，吸气是主动的呼气是被动的。右肺呼吸占54%，左肺呼吸占46%；腹式呼吸占60%，胸式呼吸占40%。腹式呼吸中，膈肌的上下运动幅度较大。因此，肺的下部体积变化大于上部。胸式呼吸中，由于人体胸廓前面大部分为肋软骨，柔韧度较后面肋骨好，在呼吸运动中，运动幅度大。因此，肺的前部体积大于后部[6]。从血液循环动力学方面：结核病的免疫主要是细胞免疫，表现为淋巴细胞的致敏与吞噬细胞功能的增强，因此肺血灌注量的多少对于病菌的清除至关重要。由于膈肌及肋软骨的运动幅度和肺体积变化的差别，因此，肺血灌注也是肺的下部多于上部[5]，肺的前部多于后部；血液流速也是肺的下部快于肺的上部，肺的前部快于肺的后部。肺上叶的尖、后段或尖后段和下叶的背段皆位于肺的上部、后部。因此，较其它叶段比较，无论是从肺的解剖、机械通气、血液动力学方面看，结核杆菌更易附着于此。

病灶的性质：空洞形态不一，多种多样。①虫蚀样空洞，亦称无壁空洞，见于干酪性肺炎；②干酪厚壁空洞，多为空洞形成早期，见于浸润型肺结核；③薄壁空洞；④纤维空洞，洞壁具有干酪坏死、肉芽组织与纤维组织三层结构。纤维组织为洞壁的主要成分．由于纤维组织的收缩与牵拉，空洞形态不规则。肺结核病灶空洞的存在是判断其活动性的可靠指征，并根据空洞的性质可知病情期别，一般先形成无壁空洞即干酪性肺炎，再进展到厚壁空洞，即干酪厚壁空洞，待干酪性坏死组织进一步排出，则形成薄壁空洞；由于治疗效果和机体免疫力的高低不一，病灶有吸收修补，恶化进展等交替发生，空洞周围常伴有干酪或纤维病变、引流支气管及肺透过度增高变成慢性纤维空洞型肺结核。

空洞型肺结核的跟踪：肺结核病灶空洞的存在是判断其活动性的可靠指征，对指导临床治疗、判定愈后有很大的帮助。本组病人处于早中期，即无壁空洞和干酪厚壁空洞病例占72.38%（76/105），临床治疗效果较好，60%（63/105）在半年内空洞闭合，88.57%（93/105）在1年内闭合，只有3例于治疗1年半后仍未闭合，此3例病人均合并有真菌感染。

综上所述，空洞型肺结核患者的肺部病灶有多灶性的特点，好发于上肺尖后段及下叶前段，且与支气管走向和肺内血液流量分布一致。病灶空洞的存在是判断肺结核活动性的可靠指征。空洞型肺结核的早期诊断及追踪空洞闭合的时间，对临床治疗、判定愈后有着极其重要的指导作用。

[1] 中华医学会结核病学分会.肿结核诊断和治疗指南[J].中华结核和呼吸杂志，2001,24(2):70-71.

[2] 刘红军,霍飞飞.应用低剂量与常规剂量CT检测肺结核空洞的比较分析[J].齐齐哈尔医学院学报,2009,30(10):1176-1177.

[3] 鲁爱国,杜北红.x线平片与CT在空洞型肺结核诊断中的应用[J].中国医学创新,2009，6(28):124-125.

[4] 郭少贤,廖星明.CT在空洞型肺结核诊断中的应用[J]. 临床医学工程,2010,17(2):73-74.

[5] 李杰.47例下肺结核CT及X线诊断分析[J].当代医学2010,16(26):83-84.

[6] 王保国,周建新.实用呼吸机治疗学[M].2版.人民卫生出版社,2005:3-26.