股静脉穿刺置管在血液净化中临床应用

郑学 李雄根

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组98例，男60例，女38例，年龄最大78岁，最小19岁，平均年龄48.5岁。其中有67例为慢性肾功能衰竭；23例为急性肾功能衰竭；8例为中毒患者。置管时间最长为2个月，最短12h。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 物品：美国ARROW牌三腔血透管1套，无菌穿刺包一个，无菌手套2副，2%利多卡因2支，另备肝素2支，0.9%生理盐水500m l，胶布，碘酊。

1.2.2 操作步骤 患者取平卧位，选右侧或左侧股静脉作为置管静脉，下肢外展外旋25～30°。局部备皮，常规皮肤消毒，选择腹股沟韧带下方2.5cm股动脉内侧0.5～1cm处为穿刺点，1%利多卡因局部麻醉。导管及扩张器先用肝素盐水冲洗，5m l注射器吸少许肝素盐水。进针方向指向趾骨联合，边进针边回抽，保持一定负压，若不能成功，把针退到皮下，改变进针方向，先向外侧进针，再向内侧进针，做放射状穿刺，边退针边回抽，回抽血通畅后将5m l注射器换成股内静脉穿刺针，按照以前进针的角度及方向穿刺，边穿刺边回抽，确保回抽血通畅后成功置入导丝、扩张器及股内静脉导管，用注射器接导管回抽有静脉血并通畅即接输液装置，用缝线及透明胶布固定好导管。其次：每次透析结束后，冲净管腔内血液，以3m l生理盐水与100mg肝素混合后封管，动脉端注入1.3m l，静脉端注入1.4m l，以防血栓形成堵塞管腔。必要时换用浓肝素或尿激酶针5000单位/m l封管。每次透析后及时换药，无菌纱布包扎肝素帽[1]。

2 结果

2.1 疗效 98例患者共接受股静脉置管，一次性成功率达96.9%（95例），96%（94例）患者血流量能达到220m l/m in以上。50例首次血透时测定血透前尿素氮（BUN）和血肌酐（Cr）值分别为（31.0±10.2）mmol/L，（1200.4±180.6）μmol/L，血透后BUN和Cr值分别为（19.0±3.5）mm ol/L，（561.1±174.9）μm ol/L，其下降范围在35%～53%之间[2]。

2.2 并发症 误穿动脉导致局部血肿发生4例，局部按压20分钟自行吸收，重新穿刺或行对侧股静脉置管；局部渗血2例，局部压迫后止血；发生皮下隧道口化脓性感染1例，抗感染治疗痊愈；发热1例（拔除导管后体温下降）；发生导管堵塞及静脉血栓形成，原因多由导管扭曲以及管周形成纤维蛋白鞘引起；导管意外脱落1例，立即拔除导管，局部压迫30～45m in，无菌敷料包扎固定，均未造成大出血等严重后果[3]。

3 讨论

3.1 股静脉穿刺置管的优点 临床上静脉置管的途径有多种：有颈内静脉置管、锁骨下静脉置管、股静脉置管等。颈内静脉及锁骨下静脉置管因操作时对体位的要求较高，特别是躁动不安、呼吸急促、以及合并慢性阻塞性肺气肿的病人不适宜在这些部位进行穿刺，而颈内静脉置管部位在颈部，影响病人头部转动及引起颈部舒适；锁骨下静脉穿刺技术要求高，且存在引起血气胸的危险，管腔内常呈负压状态，静脉输液时有引起空气栓塞的危险。而股静脉管腔较粗大，穿刺成功率高，易于固定，特别方便急诊中毒病人的紧急抢救。且股静脉管腔粗大、血流量大、位置固定、行走较直，因而容易穿刺，穿刺成功率高；其次周围无重要结构，远离心脏，为正压静脉，与颈内静脉、锁骨下静脉穿刺相比，股静脉穿刺置管安全系数高，穿刺引起的并发症很少。本文成功率高96.9%，与相关文献报道相似。

3.2 并发症的防治 98例中4例误穿股动脉，如出现误穿动脉而未置管，应立即拔出穿刺针，局部按压20分钟，重新穿刺或行对侧股静脉置管，并减少透析中肝素用量或无肝素透析。若误穿动脉并已经留置深静脉血透管，可行动脉血透析，注意上机时连接动静脉管路时要小心，防止失血。血透结束后，需拔除深静脉导管，拔管后局部按压20分钟，并用砂袋压迫3h或弹性绷带压迫5h（要注意足背动脉搏动以及足背皮温）。如出现动脉瘤或静脉瘤,应及时手术修补。局部渗血2例，局部压迫后止血。感染方面：发生皮下隧道口化脓性感染1例，抗感染治疗痊愈；发热1例（拔除导管后体温下降）；注意对局部定期消毒，保持局部干燥及时更换敷料，就可有效减少感染的机会。即使出现感染后使用肝素盐水+抗生素（头孢唑林针剂0.5g）混合封管后，均能消除症状。提示导管感染率随着留置时间延长而上升。有时抗感染效果不好，或者合并有高热患者要全身使用抗生素（可选用头孢类抗生素针剂，疗程3天左右），如果治疗效果差则要拔出导管，换其它地方穿刺置管。发生导管堵塞及静脉血栓形成。原因多由导管扭曲以及管周形成纤维蛋白鞘引起。可给予20m L生理盐水将导管冲洗干净后再根据管腔容积在导管的动静脉端分别注入1.4～1.6m L尿激酶溶液（每毫升含尿激酶1万U），推注完毕立即关闭导管夹,保持正压封管，防止血液反流。管腔中的尿激酶保留1h，再用注射器抽出被溶解的纤维蛋白或血凝块弃掉，然后注入首剂量肝素，或直接连接透析管路进行常规透析。预防方法：加强护理，保持输液通畅；选择优质导管；间断肝素盐水冲洗[4]；肝素帽一次性使用，严格消毒导管皮肤出口并用无菌敷料妥善固定；透析室空气应该定期消毒，操作时应该避免人员走动预防感染。封管时用20m L的生理盐水将管道里的血液脉冲式加压冲洗干净，再用2m L的注射器精确推注肝素溶液，推注量不得小于管腔内容积；导管意外脱落多是因为患者活动过多，固定导管的缝线撕裂所致，应立即拔除导管。避免将导管沿原路插入，每次换药时，要注意观察导管位置及缝线固定情况，必要时重新缝合固定。加强对病人的健康宣教，提高病人自我护理的能力和意识[5]。总之股静脉置管操作简便、安全、无需特殊体位，我们只要把握进针的深度和角度，定位准确，体位适合，穿刺成功率高，并发症少，可较长时间留置。特别适合于基层医疗单位操作欠熟练初学者，对于颈内静脉置管存有禁忌患者也适用[6]。

[1]Fan PY，Schwab SJ.Principles and practice of dialysis[M].USA：Williams ＆Wilkins,1994：22-24.

[2]王玉柱,于仲元,朱军,等.股静脉与颈内静脉置管双腔导管在血液透析中的应用[J].中国血液净化,2002,1（2）：39-41.

[3]梅长林,叶朝阳,赵学智.实用透析手册[M].北京：人民卫生出版社,2003：761-762.

[4]丁瑾.深静脉留置导管纯肝素封管在血液透析中的应用体会[J].中国血液净化杂志,2006,5（7）：404.-404.

[5]吴亿,赵洪雯,王殿珍,等.不同途径中心静脉置管对血液透析并发症的影响[J].第三军医大学学报,2008,30（12）：1206-1208.

[6]Joos L,Chhajed PN,Wallner J,et al.Pulmonary infections diagnosed by BAL：a 12-year experience in 1066 immunocompromised patients[J].Respir Med,2007,101（1）：93-97.