骨折钢板内固定不愈合影响因素分析

武玉江 宋景仑

钢板内固定术对治疗骨折具有良好疗效[1]，能促使患肢提前进行无痛性肢体功能活动，为骨折关节功能迅速恢复提供良好的力学环境和生物学环境，进一步让骨折在这种环境中能使肢体功能得到修复。为此，钢板内固定被临床骨折广泛采用，然而至今也还存在一些问题，如骨折迟延愈合、不愈合的几率仍较高，主要原因是骨折钢板固定后稳定性较差所致。现将有关因素综述如下。

1 钢板的长度

当钢板固定不够坚强情况下，伤肢受到肌肉牵拉、负重、活动等综合外力的影响，骨折块间产生微动，必然导致钢板的松动、弯曲或折断[2]。钢板的选择长度至少为骨折端直径的5倍，才能抵抗一定的剪应力，达到有效固定[3]。在经受悬臂弯曲方面钢板的长度是最重要的因素[4]，钢板的长度比螺丝的数量在向结构提供抗弯强度上能起更大的作用[5]。

2 钢板的位置

钢板安放的位置对钢板-骨骼系统的刚度以及钢板所要承受的载荷是大不相同的，钢板安放张力侧时，钢板-骨骼符合梁的刚度最大，其抵抗外界载荷时变形最小。如果将钢板置于压力侧，钢板对侧的皮质骨由于弯曲张力的作用而出现分离现象，正常的生理载荷不能通过骨折截面的核心，大部分载荷经过钢板传递，最终导致钢板弯曲或断裂，因此钢板应安放在张力侧[2]。

3 螺丝钉数目

赵志文等[2]认为，骨折线远端第一枚螺钉缺少时，可使空钉处的钢板上的应力增加1倍，临近螺钉上危险处的应力值也增加20%；骨折线近端第1枚螺钉缺少时，空钉处的钢板上的应力增加约70%，临近螺钉上危险处的应力值也增加16%。两端螺钉缺少时应力值增加很小。缺少螺钉时钢板上应力增加的部位一般位于螺钉缺损处，而螺钉上出现应力集中的位置在与空钉邻近的螺钉上。抵制扭转载荷，螺丝的数目是最重要的因素[4]。李浩等[6]认为已定钢板长度及工作长度，螺丝钉数目对钢板中央应变及抗变刚度无明显影响，但钢板总应变可能增加。Karl等[7]认为如果是下肢骨折，在骨折区两边各用2～3个螺丝就是够了；如果是肱骨和前臂骨折，就在两边各用3～4个螺丝，交替用力；对于只有细小裂缝的轻微骨折，在骨折区两边应减少1个或2个螺丝孔促使自发性骨折愈合，包括新一代愈伤组织的形成；对于裂缝很大的骨折例如粉碎性骨折，建议安装内心螺丝，尽可能的接近骨折区，另外，钢板和骨头的距离要保持很近；使用较长的钢板以保证足够的轴向硬度。

4 螺丝钉位置

在一个模拟有裂隙的粉碎性骨折案例中，研究发现，螺钉应该被放在尽可能靠近骨折处位置以减少钢板应力；在一个模拟有裂纹但无裂隙的横断骨折案例中，发现裂缝骨折时宽距离放置螺钉或者螺钉被远离骨折线则导致较低的应变力[4]。在钢板两端按斜钉能增加固定强度[7]。

5 骨折粉碎程度

静态压缩实验表明[8]，如果由于粉碎骨折骨连接没有在骨折区实现，更长的作用力长度会导致动态负荷实验早期的失败，在动态负载过程中会出现负荷分流，作用在螺丝和钢板上的压力会因为作用长度的增加而增加[9]，在这个试验中，增加螺丝数目将有助于减少骨折区附近螺丝的压力。

6 内固定材料性能

由于传统的钢板内固定过于坚强，在这种内固定条件下骨折断端活动度很小，骨折断端缺少适当的应力刺激，从而导致骨质疏松，张英泽等[10]设计的自动生理加压钢板克服了上述钢板的不足之处，随着骨折断端骨组织的缺血坏死，在肌肉收缩及重力的作用下，滑动钢板可以向骨折线处滑动，从而使骨折断端处均匀加压，最大限度地避免了应力遮挡，同时生物力学试验表明，该钢板在抗扭转、抗压缩、抗弯曲方面的稳定性与普通钢板无差别。

7 血运破坏

由于手术或骨折破坏骨干滋养动脉，或软组织挫伤造成局部血运较差，导致骨折迟延愈合或不愈合。

8 局部感染

开放骨折或软组织挫伤引起骨感染或骨髓炎，骨质硬化和细菌破坏造成骨折不愈合。

骨折最主要的并发症之一就是骨折不愈合或延迟愈合，上述为造成骨折不愈合或延迟愈合的主要原因，另外尚有医源性技术缺陷因素，包括内固定的不当使用、手术操作不当、忽视必要的外固定和不当的功能锻炼[11]。同时一些疾病比如糖尿病、骨质疏松症等，患者的自身因素也是不可忽略的。

[1]陈学袖.解剖型钢板内固定治疗股骨转子间骨折[J].当代医学,2011,17(8)：85-86.

[2]赵志文，刘迎曦，张军，等.加压钢板固定术后内植物失败的生物力学分析[J].医用生物力学，2003，18（1）：50-51.

[3]王亦聪.骨与关节损伤[M].3版.北京：人民卫生出版社，2002：101.

[4]Ellis T,Bourgeault CA,Kyle RF，et al.Screw position affects dynamic compression plate strain in an In vitro fracture model[J].J Orthop Trauma，2004，15(5):333-337.

[5]Sanders R,Haidukewych GJ,Milne T,et al.Minimal versus maximal plate fixation techniques of the ulna:The biomechanical effect of number of screws and plate length[J].Journal of Orthopaedic Trauma,2002,16(3):166-171.

[6]李浩，舒勇，黄勇全，等.螺钉数目对钢板应变及结构刚度的影响[J].江西医学院学报，2008，48（1）:29-32.

[7]Mmller ME，Allgower M，Schneider R，et a1.骨科内固定[M].荣国威，翟桂华，刘沂，等,译.3版.北京：人民卫生出版社，1999：163-164.

[8]B1atter G，Weber BG.Wave plate osteosynthesis as a salvage procedure1[J].Acta chir Orthop Traumato1 Cech，1993，60(5)：273-277.

[9]翟文亮，丁真奇，练克俭，等.骨干骨折压力侧皮质缺损钢板内固定的生物力学研究[J].中国临床解剖学杂志，2003，21(6):624-625.

[10]张英泽，王庆贤，潘进社，等.自动生理加压钢板的设计及生物力学稳定性研究[J].中华创伤骨科杂志，2005，7（1）：66-67.

[11]陈旭东，叶日桥.骨折延迟愈合与不愈合的治疗进展[J].河南中医，2011，31（1）：100-102.