胃食管反流病误诊为支气管哮喘22例临床分析

时晓鑫

胃食管反流病(GERD)指胃内容物反流入食管，引起不适症状和/或并发症的一种疾病，GERD包括非糜烂性反流病(NERD)、糜烂性食管炎(EE)和Barrett食管(BE)，它们也称为GERD相关性疾病。典型的消化系统临床表现为烧心、反流等[1]。消化系统外最常见的为呼吸系统症状[2]，如咽炎、支气管炎、哮喘，临床上常出现长期误诊，从而延误治疗。现将我院2002年6月～2010年6月收治的22例胃食管反流病误诊为支气管哮喘病例分析报告如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料 本组男13例，女9例，年龄17～72岁，平均48.5岁；喘息和/或反复咳嗽病程2～48个月，平均28.6个月。

1.2 误诊情况 本组22例全部误诊为支气管哮喘，给予相应治疗，症状无改善或轻度改善，平均误诊时间为22.4个月，最长误诊时间42个月。

1.3 确诊方法 22例患者中16例合并有典型的烧心和反流症状；全部病例均行电子胃镜检查，结果显示：反流性食管炎19例，正常食管黏膜3例；3例胃镜下无反流性食道炎表现者患者采用PPI试验性治疗[3-4]，4周症状明显缓解。全部病例根据临床表现、电子胃镜检查结果及PPI试验性治疗确诊为GERD[5]。

1.4 治疗方法 （1）一般治疗：饮食及体位治疗；（2）药物治疗：所有患者给予奥美拉唑20mg/次，2次/d，餐前30min服药；西沙比利片10mg/次，3次/d，餐前30min服药，疗程共8周。

2 结果

本组患者哮喘症状完全缓解16例，明显好转6例；其中16例合并消化系统临床表现者症状完全缓解14例，明显好转2例。

3 讨论

3.1 胃食管反流病与支气管哮喘的相关性 很多研究表明，胃食管反流病与支气管哮喘互为因果，具有明显相关性。一些研究证实GERD可以通过多种途径引发支气管哮喘；另有研究表明，80%的哮喘患者合并有GERD，哮喘及慢性咳嗽的病理改变所致的气道炎症可进一步促进胃酸反流。

3.1.1 胃食管反流导致哮喘的机制 （1）迷走神经反射：食管和支气管有共同胚胎起源和自主神经支配，胃酸性反流物刺激食管粘膜内因炎症而暴露的酸敏感受体，通过迷走神经反射提高气道反应性，支气管平滑肌紧张度增高，导致哮喘反复发作[5]。（2）反流和微量吸入：支气管和肺的效应细胞吸入酸性微粒，致支气管及肺血管通透性增加，出现肺水肿，支气管内分泌物增加，支气管痉挛，气道阻塞，哮喘发作。（3）增加支气管高反应性：首先酸性反流物刺激食管粘膜内因炎症而暴露的酸敏感受体，通过迷走神经反射提高气道反应性；其次反流物被吸入肺部，直接刺激、损伤气道粘膜，导致炎症反应，气道反应性增高。（4）气道炎症：人体气道分布着致密的神经纤维，在一系列伤害性刺激作用下，外周神经末梢可以通过轴索反射释放出速激肽和缓激肽，这些神经递质可以直接或间接刺激气管壁上的神经激肽受体，引发炎症反应。（5）通气变化：GERD所致胃食管反流诱发支气管痉挛引起通气障碍。

3.1.2 哮喘触发GERD的机制 （1）肺充气过度：哮喘患者肺脏充气过度、膈肌下降使食管和胃底间的锐角消失或变钝，从而致使食管下括约肌功能障碍；同时会增加胸膜腔负压，从而增加跨膜压差，使胃内容物更易通过食道下括约肌反流入食管。（2）气道阻塞：哮喘发作时，支气管痉挛致使气道阻塞，胸内负压增大，腹内压增高，导致胃与食道间的压力梯度增加，诱发反流。（3）一氧化氮水平：哮喘患者内源性一氧化氮（NO）水平显著升高，抑制食管下括约肌收缩。（4）平喘药物：茶碱类、β2受体激动剂、糖皮质激素等平喘药物可以使平滑肌松弛，食管下括约肌张力降低。

3.2 误诊原因 （1）临床工作中对GERD认识不足，诊断思路较狭窄。本组患者均无典型的GERD症状，而以呼吸道症状就诊，经抗感染、解痉、平喘等治疗无效时才考虑到GERD。（2）临床病史采集不仔细。该类病人一般均有不同程度的消化道症状，若能仔细询问病史、仔细查体，通过相关的医技检查，不难诊断。（3）临床医生易满足于已有的诊断。很多医务人员满足于临床症状诊断而常常忽视其病因诊断。

3.3 误诊防范 首先支气管哮喘患者如合并以下症状应高度怀疑GERD，及早进行电子胃镜等相关检查，协助明确诊断：（1）夜间哮喘加重：夜间哮喘加重被认为是GERD引起的主要呼吸系统症状之一。本组有14例患者有此症状；（2）夜间咳嗽加重：夜间咳嗽加重除外其他原因后应考虑哮喘合并GERD，Tucci等对10例慢性咳嗽的患者进行24h食管PH值监测，发现50%存在GERD。本组有4例患者有此症状；（3）胸痛：哮喘患者如合并胸痛，应高度怀疑GERD。Berezin等分析了16例哮喘合并严重胸痛的患者，发现68.8%的患者存在不同程度的GERD。本组有6例患者有此症状；（4）难治性哮喘或激素依赖性哮喘：Irwin等对一组难治性哮喘患者研究分析后发现，对其中无明显GERD症状或症状十分轻微的患者采用及时有力的抗GERD治疗，其哮喘症状变得十分容易控制，为此作者认为对可疑GERD或长期服用糖皮质激素维持治疗的难治性哮喘或激素依赖性哮喘均应明确是否合并GERD。本组有12例患者有此情况；（5）与体位和饮食有关的哮喘发作：如饭后或卧位、弯腰时出现咳嗽或喘息，临床需鉴别是否合并GERD，本组有5例患者有此症状。其次对有些高度怀疑GERD，但患者无消化系统症状或胃镜检查阴性者，可给予PPI试验性治疗，越来越多的研究证实，PPI经验性治疗是诊断GERD最合适的策略之一，可通过患者症状缓解程度来证实是否为本病[6]。

[1]黄盛宜.58例非典型胃食管反流病误诊分析[J].当代医学,2011,17(2):101.

[2]汤武亨,陈国光,金海,等.某院门诊病人胃食管反流病临床流行病学调查[J].上海预防医学杂志,2006,18(10):524-525.

[3]Van Pinxteren B,NumansME,Bonis PA,etal.Short-term treatment with proton pump inhibitors,H2-receptor antagonists and prokinetics for gastro-oesophageal reflux disease-like symptoms and endoscopy negative reflux disease[J].Cochrane Database Syst Rev,2004,18(4):2095.

[4]BanksM.Themodern investigation and management of gastro-oesophageal reflux disease[J].ClinMed,2009,9(6):600-604.

[5]林三仁,许国铭,胡品津,等.中国胃食管反流病共识意见(2006年10月,三亚)[J].胃肠病学,2007,12(4):233-239.

[6]Canning BJ,Mazzone SB.Reflex Mecchanisms in Gastroesophagenl Refiux Disease and Asthma[J].Am J Med,2003,115(3):7-13.