高分辨力超声在开颅术中的应用

孔学军 徐欣 孙有树

颅内占位病变通常应用CT或MRI进行检查，超声因难以穿过颅骨，使其在观测颅内病变时受到很大限制，但对于开颅术中及术后的患者，在手术掀开颅骨骨瓣之后超声则可以发挥优势，为临床提供各种信息。我院自2008年1月～2011年3月，应用高分辨力超声观察此类患者56例，取得满意效果，现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组患者56例，男35例，女21例，年龄10～77岁，平均45.2岁。病灶59个，分别位于左侧半球32例，右侧半球27例，其中脑胶质细胞瘤22例，脑膜瘤14例，淋巴瘤5例，颅内转移瘤4例，囊虫病2例，脑脓肿3例，脑实质内血肿5例，硬脑膜下血肿1例。病变分布包括额叶、顶叶、颞叶、枕叶、小脑、基底节区等，所有病例术前均有CT和/或MRI检查图像。

1.2 仪器与方法 使用Philips HDI4000彩超仪及SonoSite便携式彩超，凸阵探头及术中高频探头，频率分别为5～2MHz、12～5MHz、13～6MHz。常规开颅手术去骨瓣，将探头涂耦合剂后外套专用无菌塑料套，直接置于硬膜外、脑表面或手术残腔等处进行扫查；必要时使用生理盐水或消毒耦合剂，通过不同切面观察病灶数目、位置、大小、边缘及内部回声特点，探测病灶与脑表面的距离，了解脑中线是否移位、有无脑积水等，应用彩色多普勒血流显像（CDFI）显示肿瘤内部及周边的血流信息，术中超声检查情况与术前CT或MRI图像相对照，病灶切除后应用超声探测了解有无肿瘤残留，如发现残余肿瘤，则可在超声引导下继续切除，所有声像图记录均与病理结果对照。

2 结果

2.1 对于颅内占位性病变高分辨力超声术中均可获得良好的图像。本组资料中高回声21例，中等回声11例，低回声8例，杂乱不均质或混合性回声10例，囊性回声6例，与CT或MRI相比较，超声对病变的显示率100%。

2.2 超声可以清晰显示病灶的数目、大小、位置、深度，了解肿瘤与周围组织结构的关系及有无脑室扩张等，同时可以有效地纠正由于术中脑移位造成的偏差，准确定位，指导手术径路，实时监测病灶的完全切除，尤其是对于多发病灶、体积较小及位置较深病灶等，意义更为显著。本组2例经超声引导行二次切除，取得满意效果。

2.3 颅内囊性病变、脑脓肿及混合性病变液化范围较大时，可在超声引导下穿刺或置管引流，超声的实时引导，对于穿刺成功及减少并发症有较大的临床意义。

2.4 与术中未应用超声检查的开颅手术病例相比，本组病例平均手术时间缩短约1/5～1/4，肿瘤全切除率提高约10%～15%，术后脑水肿反应明显减轻，患者功能恢复时间缩短。

2.5 术后超声复查12例，5例硬脑膜下腔可见液性无回声区，宽约3～8mm不等，其中2例＞5mm者行引流治疗，另3例无特殊治疗，术后1个月复查，积血（无回声区）全部吸收，脑胶质瘤2例术后复发，1a后再次手术切除。

3 讨论

近年来，随着超声技术的飞速发展，出现了颅脑术中专用探头，超声图像的分辨率也在不断提高，在没有颅骨干扰的情况下，声像图的清晰度可以与CT相媲美[1]。高分辨力彩色多普勒超声应用于颅脑手术患者，术中超声探头直接置于脑实质表层，无盲区，不受颅骨骨质的影响而清晰显示颅内结构，明确病变周围的解剖关系；从而对病变进行精确定位，还可以通过声像图特点对病变性质进行初步判断。颅内肿瘤以实性多见，大部分肿瘤如脑膜瘤、淋巴瘤、转移瘤等边界较清晰；部分胶质瘤可呈浸润性生长，边界不清；也有部分肿瘤由于瘤周水肿而难以区分肿瘤与水肿组织，此时可利用彩色多普勒超声显示或取活检鉴别肿瘤及水肿带[2-3]；另外，瘤周水肿组织常沿脑回分布，回声一般比较均匀，其强度略高于脑实质而低于肿瘤组织的回声。对于较小肿瘤可运用放大功能仔细判断其边界。脑胶质细胞瘤及脑膜瘤多呈高回声或等回声；肿瘤较大时，可发生囊性变或伴出血、坏死，内部回声不均匀，或呈混合性回声，有时瘤内可见钙化灶的斑点状高回声。淋巴瘤声像图表现为均匀的中等或高回声，呈类圆形或椭圆形，较大的可呈分叶状。转移瘤常多发，形态较规则，并有原发灶病史。脑囊虫病呈圆形或类圆形无回声，边界清晰，壁较厚，高回声，CDFI显示囊壁上少量血流信号，有时可见囊虫结节形成的高回声。脑脓肿超声表现与病情进展有关，急性炎症期表现为边界不清、形态不规整的片状高回声，血流信号较丰富；脓肿形成期则病灶中心呈低-无回声，周边较厚的脓肿壁呈环状高回声，内壁极不光整，CDFI于脓肿壁上可见丰富的条束状血流信号。颅内血肿常多表现为高回声，其回声强度与病程长短、出血量的多少以及局部出血被脑脊液稀释程度等密切相关；如出血量少，脑脊液所占的比例高，则回声偏低，CDFI不能测及血流信号。

高分辨力术中超声可通过实时动态扫查，从不同切面了解颅内病变的数目、部位、大小、形态等特点及血供情况，显示肿块与周围组织的关系；指导手术径路，避开功能区及病灶周围较大的血管，使手术出血量明显减少，并使患者脑组织的损害及皮层的破坏降低到最小程度，手术后恢复时间缩短。对于临床来讲，手术能否完全切除肿瘤常为影响患者预后的关键；术中超声对侵及2个以上脑叶的多发病灶及深部小病灶的彻底切除有较大的意义，极大地提高了手术的安全性和成功率。由于超声检查无创伤，可反复操作，对于术后骨瓣缺如患者可动态观察病灶转归，了解有无颅内血肿、脑水肿、脑积水及肿瘤复发等情况，为临床及时处理提供依据。

综上所述，超声检查由于方便、快捷、可重复性和高分辨力等优点，在开颅术中确有较好的应用价值。但是常规超声显示的是二维切面，而且由于骨窗的限制，有时难以获得满意的图像，因此在操作过程中需要超声医生与手术医生加强沟通，增强手术医生对超声图像的理解，以便更准确地识别图像的方位与特征，并有利于建立正确的三维立体概念，从而更好地指导手术。随着超声技术的发展，超声造影[3-4]能清晰显示肿瘤血流灌注情况与血管血流方向，可实时辨别肿瘤组织、胶质增生带、瘤周水肿带和正常脑组织，确定有无残余肿瘤，更有效地指导手术；三维超声可更直观地显示病变形态、与周围结构的关系，这些新技术在颅脑术中必将会有更广阔的前景。

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[3]冯茂胜,李爱静,田冬梅.经颅多普勒超声在脑动脉血管狭窄（或闭塞）中的应用和不足[J].当代医学,2010,16(36):14-15.

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