单纯胆囊切除术中胆管损伤观察

朱春华 徐忠

随着胆囊切除数量不断增加，医源性胆管损伤的预防和治疗是近年来普通外科研究的热点之一，胆囊切除术是腹部外科常见的手术，术后较为常见的并发症是胆管损伤，据文献报道[1]，94%的胆管损伤来自与胆囊切除有关的手术，若处理不当，可造成严重后果。本文对我院2000年5月～2011年5月间收治的单纯胆囊切除术导致胆管损伤的12例患者临床资料进行回顾性分析，现将结果报告如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

我院2000年5月～2011年5月间收治胆管损伤患者12例，损伤均发生在单纯胆囊切除术中。男5例，女7例，年龄26～67岁，平均（48.3±2.5）岁。患者入院后急诊手术8例，择期手术4例。胆管损伤术中发现8例，术后发现4例。术中发现的立即给予处理。术后发现的4例中，2例于术后第二天出现黄疸，逐渐加深，经B超提示为阻塞性黄疸，2例则出现引流管内有胆汁引出，经腹腔穿刺抽出胆汁液。上述4例患者，于手术后3d～3个月不等再次手术治疗。

1.2 损伤类型

胆总管横断伤4例；胆总管部分切除2例；胆总管误扎2例；肝总管横断伤1例；右肝管损伤3例。

2 结果

术中发现8例，1例胆总管横断及1例肝总管横断行端端吻合术加T管引流，2例胆总管部分切除则做修补及周围组织包裹缝合加T管引流术，误扎胆总管1例给予松解结扎，无胆漏而未做特殊处理。2例右肝管损伤，但无明显缺损则做修补术后，将T管置入右肝管支撑引流。另外l例胆总管横断伤，由于将十二指肠韧带内的肝动脉及门静脉均横断，造成肝脏缺血过长，肝功能衰竭而死亡。术后发现4例，误扎胆总管1例，再手术时找到缝扎之处，拆除缝线以后有胆汁漏出，给予修补以后放置T管引流。右肝管损伤1例，寻找到损伤处，由于缺损难以做胆管修补而于肝总管至右肝管残缺处置T管，周围组织及大网膜包裹。横断胆总管2例，则分别做胆总管空肠Roux-Y吻合，其中1例由于胆总管直径为0.5～0.6cm.而作金属stent支撑于吻合口内。

3 讨论

3.1 胆管损伤原因

（1）解剖部位不清：据报道[2]，在胆囊切除术中医源性胆道损伤的发生率为9.2%～0.22%。国内医源性肝外胆管损伤发生率为0.4%～0.8%。本组12例中除了手术中原发病造成解剖困难外，大多数是在正常解剖的情况下，特别是在“顺利”的胆囊切除术中而损伤胆道。本组由于出血而盲目钳夹结扎，误扎胆总管2例，占16.6%。由于思想上不重视和过于自信造成肝外胆管损伤6例，占50%。由此可见，主观因素是主要的，相比客观因素如：病人过于肥胖、麻醉不满意、炎症粘连明显等都是次要的。（2）手术时机的选择不当：本组有2例急性胆囊炎，出现腹痛及发热5d，右上腹有明显的局限性腹膜炎体征，而强行行胆囊切除术。发病超过72h的急性胆囊炎，由于胆囊周围严重炎症反应，局部粘连解剖辨认不清。此时术中出血明显增加，容易误扎误切肝外胆管，导致胆管损伤。

3.2 诊断和胆道重建术的选择

术中发现肝外胆管连续性中断以及渗漏胆汁时诊断并不困难。关腹前如用清洁白纱布衬于胆囊三角处，检查有无胆汁出现，是较方便而简单的方法。大部分患者可以立即发现而给予及时处理，避免再次手术。本组术中发现8例，占66.7%。而术后第三天出现黄疸逐渐加深，如果术前肝功能正常以及全身状况排除肝细胞性损害，基本上可以明确诊断。如果B超提示有近端胆管扩张以及胆总管连续性中断，可以确诊。而不能简单的用急性炎症性肝炎和输血后肝炎做解释。而碱性磷酸酶、直接胆红素的升高有助于诊断。PTC检查也容易诊断胆漏和胆道梗阻。术后数天内病人的腹腔引流管有胆汁流出以及出现明确的、剧烈的腹痛伴发热，体检时有腹膜炎体征，腹穿有胆汁抽出，则考虑有胆漏的可能。本组2例有上述情况而确诊。

对于术中发现医源性肝外胆管损伤，应立即进行胆管重建术，做可靠的修补和有效的引流。尽量一次吻合成功，勿遗留后患。对于术后发现的肝外胆管的横断和损伤，则在术后3d左右再次手术，积极地进行重建和损伤修补，同时做必要的支撑引流。临床实践证明，效果满意。本组术中发现8例，除1例横断十二指肠韧带肝衰竭死亡外，其余7例均在术中端端吻合、缺损修补和T管引流，术后效果良好。而术后发现4例中的2例胆总管横断伤，由于3d内腹腔脏器严重水肿，不能吻合而先做近端胆总管引流胆汁，于3个月后再做手术。由于端端吻合张力大，改做胆总管空肠Roux-Y吻合，对1例胆总管内径0.5～0.6cm者而做金属stent支撑。术后均恢复良好。而1例右肝管损伤，由于管壁部分缺损，用T管支撑，两臂穿过右肝管及肝总管，大网膜与周围组织包裹，也恢复顺利，半年后拔管。而误扎胆总管1例，由于术后3d再手术发现无胆总管狭窄及粘连，而做缝线拆除及放置T管引流，术后3个月拔管治愈。本组病例的治疗效果良好。

3.3 预防

术中为了防止胆管损伤应注意以下几个方面：(1)根据病人的体型选择适当切口，以达到良好的术野暴露。对于胖矮而肋弓较宽及胆囊位置高而深的患者以肋缘下切口为佳，它能充分暴露胆囊三角。(2)术者应树立严谨、细致、精益求精的工作作风。思想上的重视和规范的技术操作是手术成功的关键。解剖胆囊三角时操作应细致、耐心，避免损伤胆管。(3)手术中一定要先明确胆总管、肝总管、左右肝管的走向，看清胆囊与它们的关系。切忌切除胆囊后再检查胆总管的走向。在未确认之前不得任意钳夹、切断或结扎任何组织。(4)胆囊三角解剖不清时，不要强行分离，可逆行切除胆囊或者做胆囊造瘘。(5)遇到胆囊结石嵌顿胆囊颈部同时胆囊管极短时行胆囊切除术更易造成胆管损伤，故应将嵌顿结石挤至胆囊内或干脆切除胆囊取出结石，逆切大部胆囊，行粘膜搔刮、烧灼后从胆囊内环处缝合胆囊管。处理胆囊管时在无张力的情况下进行，避免肝管或胆总管因张力而成角误切误伤。(6)手术中应明确Winslow’s孔的位置，如遇出血则立刻暂时用手控止血，以免在止血时误扎和误伤胆管[3]。(7)对于急性炎症病例局部解剖困难者，宜先做胆囊造口，二期再做胆囊切除。(8)若胆囊萎缩十分严重，则应改为由“肝内进路”，把胆囊壁连同部分肝组织一起剥下，直抵胆囊管，再行胆囊切除。

[1]Melton GB,Lillemoe KD,Cameron JL,etal.Major bile duct injuries associated with laparoscopic cholecystectomy:Effect of surgical repair on quality of life[J].Ann Surg,2002,235:888-895.

[2]Way LW,Srewart L,Gantert W,et al.Causes and prevention of laparoscopic bile duct injuries[J].Ann Surg,2003,237:460-461.

[3]吴青松,刘吉佳,谢文彪,等.腹腔镜胆囊切除术胆管损伤的现状分析[J].中华肝胆外科杂志,2005,11:207-209.