开放性颅脑损伤规范化院前急救30例体会

陈维生 曾景 施志国 严远森

开放性颅脑损伤是指致伤物所造成的头皮、颅骨、硬脑膜和脑组织均向外界开放的损伤。其中硬脑膜应破裂，颅腔与外界相通[1]。开放性颅脑损伤约占颅脑损伤患者总数的14.23%［2］，在美国开放性颅脑损伤常见于火器伤［3］，在国内则多见于机动车事故及坠落伤［4］。其病情急，伤情复杂多样，并发症多，伤残和死亡率高，多需要手术治疗，所以院前及时抢救和护理，显得尤为重要。规范化的院前急救为院内抢救奠定了良好的基础，为降低死亡率和伤残率争取了机会。作者单位自2007年5月～2011年5月共院前急救开放性颅脑损伤病人30例。现将急救措施报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组30例患者中，男性22例，女性8例，年龄14～70岁，平均年龄35.5岁。致伤类型：汽车撞伤14例，拖拉机伤4例，钝器伤6例，高空坠落伤3例，高空坠物伤3例。所有患者均为开放性颅脑损伤，同时伴有其他部位损伤的有14例。伴有昏迷者12例，嗜睡10例，一侧瞳孔散大8例，双侧瞳孔散大3例，呼吸停止1例。受伤0.5～1.5h。

1.2 救治方法 确定现场安全后迅速判断伤情，即刻抢救。急救原则为：保持呼吸道畅通，积极防治颅内压增高、休克、呼吸衰竭以及伤口继续出血与污染［5］。对于病情严重者，在保证通气与血流动力学相对稳定的情况下迅速后送。对于呼吸、心搏停止患者立即行心肺复苏术(CPR)。

2 结果

本组30例患者中，痊愈出院10例，轻度伤残者16例，长期昏迷者2例，死亡2例。

3 院前急救

3.1 伤情判断 一旦接诊病人，首先立即判断伤情，迅速判断患者的通气及呼吸情况，开放气道。观察其血压、心率、脉搏及外周血液灌注情况，对患者的血液动力学情况做初步了解。对伤口进行快速处理，避免活动性出血加重病情，并合理处理合并伤。判断患者的意识情况，进行格拉斯哥昏迷评分（GCS）评分，检查瞳孔，对患者的整体损伤情况进行初步分析。

3.2 保持呼吸道通畅 用仰头提颏法开放气道，若疑合并颈椎创伤则使用推举下颌法，不要仰头。迅速清除口腔内异物，有呕吐的患者头应偏向一侧，防止误吸。对于GCS＜9分的晕迷患者如果通气不足可置入口咽通气管并进行球囊面罩通气。清醒患者不应置入口咽通气管，有正常咳嗽和咽反射的患者置入口咽通气管可能剌激恶心和呕吐导致气道情况恶化[6]。如基本气道管理不能充分通气和氧合则需行气管插管。本组仅有l例患者出现伤后呼吸停止，现场立即开通气道行人工呼吸，5 min后恢复自主呼吸。

3.3 补充有效的循环血量 现场在上肢建立两条有效的静脉通道，进行有效的抗休克。当患者有休克表现时应迅速补液补充血容量，维持血压。

3.4 伤口处理 伤口的处理以减少出血和继发性损伤、污染为原则。现场立即用无菌纱布或棉垫覆盖，同时用头套或绷带加压包扎，并观察伤口敷料渗血情况，视病情可将患者头部适度抬高，以减少出血；若伤口有脑组织膨出时，不可还纳，应以生理盐水浸湿了的无菌敷料覆盖后扣以无菌的换药碗后再包扎固定。对于留有插入或折断的异物时，急救时切勿拔出，应使用敷料支撑异物后再包扎固定；对出现脑脊液耳漏、鼻漏的患者，在患者血流动力学平稳情况下使患者侧卧并稍垫高头部，使之引流通畅，保持外耳道和鼻腔的清洁，不可填塞、冲洗外耳道以及鼻腔，以免引起颅内感染。

3.5 处理合并伤 处理颅脑损伤合并伤应遵循先重后轻的原则[7]。应优先处理危急生命的损伤，然后再处理颅脑损伤，如合并开放性气胸，应首先封闭导致气胸的伤口，缓解患者呼吸困难。对于合并有脊椎骨折的患者，应采用铲式担架或硬板担架搬运，注意操作要规范，采用全身固定措施，以免加重脊髓的损伤。本组患者中，有14例患者合并有其他部位伤，按照先重后轻的原则及时做了处理。对于情况危急，现场无法有效处理的时候，应迅速转运，在运回途中，通知急诊科及相关科室做好抢救伤员的准备。

3.6 转运途中的监护 分批转运多名伤员时，应本着先重后轻的原则，平稳快速地转运[8]。患者上车后，应固定好体位，尽可能避免头部的晃动，检查包扎是否牢固，各条管道是否通畅，避免在运回的过程中，由于路况等原因颠簸，导致各环节出问题。上车后医护人员应严密观察病情，监测血压、脉搏、呼吸；观察面色、意识、瞳孔、呕吐、小便等情况。安抚患者以及家属，避免带来不必要的心理问题。途中实时与医院取得联系，让医院做好接受伤员的准备。

4 护理配合

在整个急救过程中，与护理人员的配合，密不可分。护理是否到位，严重关系到整个救护工作的成败。

4.1 心理护理 由于外伤事故发生突然，而且损伤在颅脑，情况比较危急，患者处于高度紧张的状态。此时，则需要我们及时给以心理护理，向患者说明伤情，说明我们目前的治疗手段，给予精神安慰，以减轻患者本人以及家属的紧张心理，取得患者和家属配合治疗[9]。

4.2 熟练操作各种仪器 由于颅脑外伤病情严重，患者多处于昏迷状态，需要护理人员能熟练使用多功能生命监护仪，准确、快速测出呼吸、心率、血压、血氧饱和度及心电监护，给伤情评估提供可靠的数据。

4.3 配合医生进行相关操作 配合医生，对病人进行静脉通道建立，输氧，输液等操作。密切观察并记录患者的生命体征变化，及时完成救护过程中用药记录。

5 总结

目前我国的院前急救发展相对落后，存在急救中心建设非标准化、院前急救行为非标准化等情况[10]。这种现状不利于为患者提供及时有效的院前救治，也增大了医务人员的从业风险。对颅脑损伤患者及时有效的院前急救明显提高了抢救成功率,降低了死亡率和伤残率[11]。而对于重型颅脑损伤更是如此[12]。同样尽早对开放性颅脑损伤病人实施急救与护理,严密观察病情变化,给予精心护理,有助于改善预后[13]。

所以，对于我们的院前急救队伍要进行相应的规范化培训，只有规范的、标准化的急救操作技术才是取得抢救成功的关键。同时在实施急救时要时刻保持高速高效的救治理念，树立以时间就是生命的观念，要求医生具备丰富的处理紧急突发事务的能力，必须具有丰富的抢救知识和熟练的动手操作能力，要求护理人员能熟练操作各种急救仪器，及时协助医生对病情做出分析，为医生用药和操作提供及时的帮助。只有规范的救治技能和医护人员的密切配合才能使患者获得及时有效的救助。

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