尼莫地平联合用药治疗神经系统疾病评述
2011-04-01杨光
杨光
尼莫地平为选择性作用于脑血管平滑肌的钙拮抗剂,对外周血管影响较小,对缺血性脑损伤有保护作用,所以临床联合他药对蛛网膜下腔出血、卒中后抑郁、血管性痴呆、震颤麻痹、偏头痛以及癫痫等脑系疾病均有较好的作用。
1 蛛网膜下腔出血
刘清芳等[1]从2000年10月~2005年12月,共收治经颅CT确诊的蛛网膜下腔出血32例,分为对照组9例,治疗组23例。对照组给予常规卧床、镇静、止血及甘露醇治疗,治疗组除常规治疗外,加用尼莫地平4~8mg+25%硫酸镁20mL+0.9%NS中或5%GS 500mL静脉滴注,每日一次,持续2~4周。尼莫地平联用硫酸镁治疗组治疗1周后,头痛、烦躁不安症状明显减轻17例;于第2周后,脑膜刺激征缓解20例,1个月后复查头颅CT示均正常,有1例在住院第11天发生再出血死亡。而对照组在治疗1周后,头痛、烦躁不安症状仅2例减轻,在第2周后,脑膜刺激征缓解的有2例,因再出血死亡2例,1个月后复查头颅CT示:7例中有5例正常,1例合并脑梗死,1例蛛网膜下腔高密度影示完全吸收。作者认为,这种方法在于提高灌注压和改善脑血流,缓解脑血管痉挛,减少因血管痉挛而导致的再出血、缺血性脑卒中的发生率[2],这些是常规治疗难以解决的。
按:蛛网膜下腔出血患者,因血流直接流入蛛网膜下腔,刺激脑膜和血管。加之血细胞破坏后释出各种活性物质如去甲肾上腺素等,可诱发脑血管痉挛,严重时可引起脑梗死和脑干缺血,加重病情或导致死亡。蛛网膜下腔出血后3~4天后即可发生脑血管痉挛,7~10天即可到达极期,14天以后得到慢慢的缓解。尼莫地平是新一代二氢吡啶类钙通道阻滞剂,其具有良好的脂溶性,易于透过血脑屏障。钙离子是肌肉神经末稍等组织的兴奋-收缩及兴奋-释放偶联中的关键物质,对血管中平滑肌有重要作用。另外Mg2+竞争结合Ca2+通道,起了相似钙拮抗剂的作用,故也有松弛血管平滑肌的作用。也有硫酸镁单用和二者联合的相关报道。
2 卒中后抑郁
闫桂芳等[3]从2004年~2005年,将经颅CT、MRI确诊的脑出血或脑梗死后出现抑郁的病人68例,随机分为对照组32例,观察组36例。观察组患者给予尼莫地平(30mg/次,3次/d)+氟西汀(20mg/次,1次/d),对照组患者单纯给予氟西汀(20mg/次,1次/d)。结果:观察组显效17例,有效12例,无效7例,对照组显效10例,有效8例,无效14例,两组患者疗效间差异有显著性意义。作者认为,尼莫地平联合氟西汀对脑卒中后抑郁有较好疗效,而且能够明显改善患者认知能力和神经功能,提高日常生活活动能力。
按:现代医学研究认为,脑卒中患者因缺血、缺氧等所致的病损破坏中枢神经系统的去甲肾上腺素能神经元和5-羟色胺能神经元及其通路,使去甲肾上腺素及5-羟色胺合成降低而引发抑郁,氟西汀通过选择性抑制5-羟色胺回吸收,来改善患者的抑郁症状。尼莫地平作为L型钙离子拮抗剂,可舒张脑内小动脉,改善微循环,减少自由基的生成,对脑神经具有保护作用,实验还证实它有提高生长抑素释放抑制因子药理的作用,从而改善患者的抑郁状态和认知功能。除此之外,还有许多报道无论是尼莫地平单用或者是联合应用对卒中后抑郁均有肯定的作用。
3 血管性痴呆
范伟女[4]从2004年~2006年,将脑出血或脑梗死后出现痴呆的病人120例,随机分为治疗组60例,对照组60例。两组均在常规治疗(降压、降糖、调脂)的基础上,治疗组患者口服尼莫地平30mg/次,3次/d,石杉碱甲150μg/次,2次/d,对照组患者单纯给予尼莫地平30mg/次,3次/d。结果:治疗组在治疗12周后即可明显改善轻中度血管性痴呆患者的认知功能障碍及日常生活自理能力,从而减轻痴呆的严重程度。对照组在治疗后也能适当改善血管性痴呆患者认知功能障碍及日常生活自理能力。作者认为,尼莫地平联合石杉碱甲能改善轻中度血管性痴呆患者的认知功能生活自理能力,降低痴呆程度。
按:血管性痴呆是指因多次卒中或长期慢性脑缺血等脑血管因素造成脑组织损害,导致大脑功能全面衰退,以记忆力、认知力、情绪和行为障碍为主要症状和体征的痴呆综合征。随着现代影像学、组织病理学的发展,研究发现脑组织缺血性损伤是血管性痴呆的病理生理学基础。尼莫地平是钙通道阻断剂,有扩张血管作用;同时作用于血小板、胆固醇,减轻血管壁的沉积和血管内皮细胞损伤,对抗动脉粥样硬化形成;在神经损伤机制方面,尼莫地平缓解细胞内的钙超载,对缺血所致的神经损伤有保护作用。临床有众多学者进行一系列多层次研究,或单用或联合,对提高卒中患者的自理能力和生活质量必将有深远的影响。
4 震颤麻痹
范英等[5]报道用尼莫地平和脑心通治疗一例震颤麻痹患者。患者,男,54岁。以进行性运动徐缓、肌僵直、震颤、头昏1年收住院。患者1年前出现上述症状,在外院诊断为“震颤麻痹”,口服左旋多巴、安坦治疗。后因左旋多巴出现心慌,胸闷等心血管副作用而停用,单服安坦治疗数月症状无明显改善。既往体健,无神经,精神病史及其他有关病史可询。表情呆板,呈“面具脸”,颈软,心、肺、腹均无异常,四肢僵直,双上肢明显颤动,行走呈“慌张步态”,余无异常。治疗:继续口服安坦4mg,日2次,脑心通胶囊4粒,日3次。尼莫地平注射液2~4mg入5%葡萄糖注射液500mL中静脉滴注(4小时滴完),14天为一疗程。用药5天后,头昏减轻,双上肢震顺减弱。1个疗程后“面具脸”基本消失。用药共2个疗程,震颤消失,步态稳健,生活能自理,出院后继续口服安坦,脑心通观察半年未复发。
按:作者述因患者合并脑动脉硬化,故加有脑心通和尼莫地平治疗,用药后意外发现患者震颤麻痹逐渐缓解,推测震颤麻痹与动脉硬化相关。脑心通与尼莫地平二者均有抑制血小板聚集,抗血栓形成,促进血液循环,改善脑供血作用。尼莫地平在增加脑血量同时不增加脑代谢,无“窃血”现象,对脑血管选择性强,容易透过血脑屏障进入中枢神经系统,改善脑循环,使变性的黑质功能恢复。实际上,本例是血管性继发性帕金森病,所以脑血管的改善会使震颤好转不足为奇,有报道尼莫地平对神经元有保护作用也可以得到佐证。
5 偏头痛
许莉等[6]从2008年6月~12月,采用头痛宁胶囊联合尼莫地平治疗符合国际头痛协会制订诊断标准的偏头痛患者80例。随机分为观察组40例,对照组40例。观察组患者口服尼莫地平40mg/次,3次/d,头痛宁胶囊3粒/次,3次/d,对照组患者单纯给予尼莫地平40mg/次,3次/d。结果:观察组在治疗12周后,显效29例,有效9例,无效2例;对照组分别为22例、6例和12例,有效率为70%。作者认为,头痛宁胶囊联合尼莫地平治疗偏头痛疗效确切。
按:尼莫地平为钙通道阻滞剂,具有选择性扩张血管防止和抑制大动脉痉挛作用,可增加脑血流量,使血液粘度下降,对血小板的聚集有明显抑制作用。而头痛宁具有促进脑循环和改善脑功能代谢、提高脑组织耐缺氧能力而起到镇痛作用。所以二者联合可以发挥更大的益处和疗效。
6 癫痫
解旭东等[7]从1995年6月~1997年10月治疗符合研究标准的92例癫痫病人,在卡马西平治疗至少3月后,随机分为2组加尼莫地平治疗。大剂量组(46例)口服尼莫地平60mg,q6h;小剂量组(46例)口服尼莫地平20rng,q8h,共3月。结果:大剂量组每人癫痫发作次数明显减少,总有效率46%。小剂量组每人癫痫发作次数明显减少,总有效率17%。结论:尼莫地平辅助治疗癫痫有效,口服60rng,q6h疗效较好。但需密切注意不良反应的发生。
按:尼莫地平对癫痫有效的原因与其是选择性作用于脑血管的钙通道阻滞剂密切相关,它能明显扩张脑血管,增加脑供血,并能调节及保护神经元功能。但具有肝酶诱导作用的抗癫痫药如卡马西平可降低其血药浓度,使其作用降低,所以临床需增加剂量。必要时也可添加中成药如六味地黄丸等以减轻副作用及减少复发。
[1] 刘清芳,贾水军.尼莫地平联合硫酸镁治疗蛛网膜下腔出血的临床观察[J].中国现代医药杂志,2006,11(8):107.
[2] 何凯. 尼莫地平治疗蛛网膜下腔出血的疗效观察[J].当代医学,2011,17(15):4-5.
[3] 闫桂芳,沈红梅,贾子善.尼莫地平联合氟西汀治疗卒中后抑郁的临床研究[J].实用心脑肺血管病杂志,2006,10(14):799-800.
[4] 范伟女.石杉碱甲联合尼莫地平治疗轻中度血管性痴呆的临床观察[J].心脑血管病防治2009,3(9):216-217.
[5] 范英,雷新明,肖建华.尼莫地平、脑心通治疗震颤麻痹一例[J].中国血液流变学杂志,1997(4):63.
[6] 许莉,许前,薛战尤.头痛宁胶囊联合尼莫地平治疗偏头痛40例疗效观察[J].山东医药,2009,49(27):72.
[7] 解旭东,冀风云,王婷.尼莫地平辅助卡马西平治疗癫痫[J].中国新药与临床杂志,2000,19(2):114-116.