急性有机磷中毒救治临床分析

李楠 陆金帅

有机磷农药（organophosphorus pesticide）仍是目前生产和应用最广泛的农药。品种达百余种，大多数属于高毒性及中等毒性，如对硫磷（1605）、甲拌磷（3911）、内吸磷（1059）、敌敌畏、乐果、敌百虫等。高毒类少量接触即可中毒，低毒类大量进入体内亦可发生危害。人体对有机磷的中毒量、致死量差异很大，由消化道进入较一般浓度的呼吸道吸入或皮肤吸收中毒症状重、发病急；但如吸入大量或浓度过高的有机磷农药，可在短时间内致死。本文回顾性分析2008年10月～2011年4月急救中心ICU救治的急性有机磷农药中毒患者49例，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2008年10月～2011年4月急救中心ICU救治的急性有机磷农药中毒患者49例，其中男19例，女30例；年龄18～62岁，平均年龄31岁。中毒药物:敌敌畏22例，乐果17例，甲拌磷7例，其他3例。服毒量30～200ml，就医时间15分钟～12小时。中毒标准参照参考文献[1]，按临床表现及血清胆碱酯酶活力分轻、中、重3级，入院时重度中毒19例，中度中毒21例，轻度中毒9例。

1.2 治疗方法

1.2.1 消除毒物

立即脱除患者污染衣服，用肥皂水或清水彻底清洗污染的皮肤、头发、指（趾）甲；必要时可反复清洗。

1.2.2 快速洗胃

凡口服中毒者一律以清水洗胃，应反复、多次、彻底的清洗，直至抽出液颜色变清、无大蒜味为止，洗胃液总量在15000～25000ml，重者可加量。洗胃时应注意体位（以左侧卧为主），头偏向同侧，以防呕吐物误入气管，洗胃同时进行静脉给药。洗胃结束后可经胃管注入甘露醇或硫酸镁导泻。

1.2.3 间断洗胃

必要时可进行间断洗胃，即在洗胃完毕，导泻后行间断胃部灌洗3天。第1天，以生理盐水500ml，每2小时1次经胃管注入；第3天，每4小时1次；第3天，每8小时1次后停止，灌洗液均经负压吸引器引流出体外[2]，可大大降低病死率。

1.2.4 药物解毒

1.2.4.1 抗胆碱药 阿托品有阻断乙酰胆碱对副交感神经和中枢神经系统毒蕈碱受体的作用，对缓解毒蕈碱样症状和对抗中枢抑制有效。应遵循“早期、足量、反复使用”的原则，快速达到“阿托品化”是抢救成功的关键。①轻度中毒：开始2～5mg静注，每15～30分钟1次，阿托品化后0.5～2.0mg肌注，每2～6小时1次，疗程3～5d。②中度中毒：开始5～10mg静注，每15～20分钟1次，阿托品化后逐渐改为1～4mg肌注或静注，每1～6小时1次，疗程5～7d。③重度中毒：开始10～20mg静注，每10～15分钟1次，阿托品化后渐减量，延长间隔时间，疗程7～10d[3]。治疗过程中如出现瞳孔扩大、颜面潮红、皮肤干燥、心率100～120次/min、肺部啰音显著减少或消失、呼吸恢复、昏迷者开始清醒等表现，即应考虑已达“阿托品化”应该指出，每个个体“阿托品化”所需剂量不同，应该密切观察病情，正确判断，防止阿托品过量而中毒[4]。

1.2.4.2 胆碱酯酶复活剂 应及时用足量胆碱酯酶复活药，以防胆碱酯酶老化，影响疗效用药方法。轻度：解磷定0.4g静滴，必要时每2小时重复1次；中度：0.8～1.2g缓慢静滴，以后每小时静滴0.4g，共4～6h；重度：解磷定1.2～1.6g稀释后缓慢静滴，0.5h后再注射1次，以后每小时0.4g静滴，共6h，好转后停药或待病情好转后逐渐减少给药次数，至全血胆碱酯酶活力恢复至正常的60%以上时停药[3]。

1.2.5 血液净化技术

在治疗重度有机磷中毒中具有显著疗效。可选用血液灌流加血液透析，或血液灌流加腹膜透析。早期、反复应用可有效清除血液中和续集组织中释放入血的有机磷农药，提高治愈率[5]。应提到的是血液净化治疗后注意补充阿托品。

1.2.6 对症支持治疗

一旦出现呼吸机麻痹，应及早行气管插管或切开，保持呼吸道通畅，并予以辅助呼吸，直至自主呼吸稳定。严重中毒者，应积极预防肺水肿、脑水肿，做好心电监护，可用甘露醇、肾上腺皮质激素、利尿剂等；及时纠正电解质和酸碱失调[6]。

2 结果

49例急性有机磷农药中毒患者救治成功41例，死亡8例，均为重度重度者，死亡率为19.5%。

3 讨论

有机磷农药仍是目前生产和应用最广泛的农药，非常易购买，易获得。有机磷农药通常在酸性环境中稳定，遇碱性则易分解，可经皮肤、呼吸道、消化道吸收，迅速随血流分布到全身各组织器官，其中毒机制是抑制了胆碱酯酶的活性，造成组织中乙酰胆碱积蓄，而产生一系列胆碱能神经过度兴奋的表现：多汗、缩瞳、流涎、恶心、呕吐、肌张力增强、肌纤维震颤、意识模糊，甚至昏迷、抽搐，呼吸衰竭死亡。

通过对49例有机磷中毒患者的救治，认为在抢救急性有机磷中毒成败的关键因素有：①是否能及时就医；②洗胃是否及时彻底；③抗胆碱能药物和胆碱酯酶复能剂是否早期、足量使用，使患者迅速达到阿托品化，并注意减量问题，避免发生阿托品中毒；④综合治疗，保持呼吸道通畅，预防并发症；⑤重度中毒可进行血液净化治疗，血液净化治疗后注意补充阿托品。

[1] 黄韶清,周玉淑,刘仁树.现代急性中毒诊断治疗学[M].北京:人民军医出版社,2002:327.

[2] 朱士彦,张骥,代燕,等.间断胃部灌洗抢救有机磷农药中毒的疗效观察[J].临床急诊杂志,2003,4(5):24.

[3] 余光华.内科实用治疗学[M].成都:四川科学技术出版社,1996:260.

[4] 徐叔云.临床药理学[M].2版.北京:人民卫生出版社,2000:451.

[5] 张良红.血液灌流救治重度有机磷农药中毒的疗效观察[J].当代医学，2010,16（21）：51.

[6] 陈灏珠.实用内科学[M].12版.北京:人民卫生出版社,2008:802.