非返性喉返神经1例

马友龙，祁海艳，丁双剑

（承德医学院附属医院，河北承德 067000）

非返性喉返神经1例

马友龙，祁海艳，丁双剑

（承德医学院附属医院，河北承德 067000）

喉返神经；变异；结节性甲状腺肿

喉返神经很少变异，约0.2%-0.4%喉返神经不返，从迷走神经颈干分出，直接于甲状软骨平面接近甲状腺上血管处进入喉部，或绕过甲状腺下动脉上行入喉，在甲状腺手术中极易损伤，导致患者声音嘶哑。笔者术中发现1例，现报道如下。

1 病历摘要

患者女，42岁，主因发现甲状腺肿物3个月入院。甲状腺彩超示甲状腺右叶囊性肿块，约2.5cm×2.0cm×2.0cm大小，甲状腺功能正常，入院诊断为“右侧结节性甲状腺肿”。术前胸片及腹部B超检查无异常。颈丛麻醉下行甲状腺右叶次全切除术，术中探查右侧喉返神经，于右侧气管食管沟处未能解剖出喉返神经，处理甲状腺中静脉后将腺体内翻，可见一神经自颈鞘发出，横行至甲状腺后方。沿该神经仔细解剖，发现该神经近端起自迷走神经干，横行向内至甲状软骨下角下方0.5cm处入喉，明确为非返性喉返神经。术后无声音嘶哑。

2 讨论

非返性喉返神经(non-reeurrent laryngeal nerVe,NRLN)，部分学者称为非返性喉下神经(nonrecurrentinferior laryngeal nerve，NRILN)，是指支配声带运动的喉神经直接发自颈鞘后方的迷走神经，在甲状腺外侧横行，直接入喉或绕甲状腺下动脉入喉，区别于右侧喉返神经绕右锁骨下动脉、左侧绕主动脉弓沿气管食管沟上行入喉[1]。NRLN的发生率较低，右侧发生率约为0.32%-0.63%，左侧发生率少于0.07%[2-3］。迄今临床累积报道不足100例，由于该神经功能的重要性，应引起外科医生重视。

NRLN损伤多系临床医师对该神经的发生及走向认识不够所致，应注意：①术前应仔细阅读病人的颈、胸部X线和CT片，了解是否存在动脉发育的畸形，如有右侧锁骨下动脉变异，怀疑NRLN者，术中应提高警惕。②术前出现声音嘶哑，在排除声带本身病变，且临床倾向甲状腺良性肿瘤情况下，应考虑非返性喉返神经的可能。③甲状腺手术是否显露喉返神经一直是存在争论，笔者认为，在甲状腺全切术中应常规解离，一是可避免由于神经变异造成的副损伤，二是保证腺体切除的彻底性。④解剖并保护NRLN有一定的技巧，首先要熟悉神经的正常解剖关系和常见异常情况，一般情况下采取以峡部向气管食管沟的路径为标志；先切断甲状腺峡部，将侧叶向前外方翻转，暴露峡部平面的气管食管沟，然后贴近此沟寻找神经。如以上情况不能找到，则以甲状腺下动脉为标志；喉返神经在跨过甲状腺下动脉之前，位于血管鞘、气管和甲状腺下动脉三者之间的疏松结缔组织内，这时应提高警惕，不要轻易切断接近下极的组织结构，认识到有NRLN绕甲状腺下动脉的可能与正常喉返神经位于下动脉周围的可能。如两种情况都不能解剖出喉返神经或发现非返神经，则以甲状腺软骨下角为标志寻找：喉返神经在甲状腺软骨下角下方约0.5cm入喉，位于甲状舌骨韧带(又称Berry韧带)的背外侧而不穿过它，Berry韧带是白色韧带组织，连接腺体和气管，比较容易识别。从此处向前下方1-2cm，一般可发现神经，国内解剖发现NRLN多是通过此种途径。⑤发现横行于颈鞘与喉之间的任何索状结构(甲状腺中静脉除外），应避免损伤。⑥喉返神经有非返支和返支共同存在可能，如气管食管沟内喉返神经较纤细，应注意是否有非返支存在的可能，如以非返支为主，损伤后易出现声带麻痹。⑦正常位置没有找到喉返神经或喉返神经特别细小，应该考虑是否存在非返性喉返神经的可能。

[1]孙辉，付言涛，王可人，等.非返性喉返神经—3例报告并国内文献复习[J].内分泌外科杂志，2008，2(4)：237-240.

[2]Henry JF,Audiffret J,Denizot A,et al.The nonrecurrent inferior laryngeal nerve: review of 33 cases,including two on the left side[J]. Surgery,1998, 104:977-984.

[3]Proyce CA, Carnaille BM, Goropoulos A.Nonrecurrent and recurrent inferior laryngeal nerve:a surgical pitfall in cervical exploration[J].Am J Surg,1991,162:495-496 .

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1004-6879(2011）02-0207-02

2010-11-24）