lCU护理信息化管理的应用

陈 勇

（承德医学院附属医院网络中心，河北承德 067000）

lCU护理信息化管理的应用

陈 勇

（承德医学院附属医院网络中心，河北承德 067000）

ICU；护理；重症监护临床信息系统

在经济全球化、社会信息化的进程中，我国医院已进入了数字化和信息化时代，大型的数字化医疗设备在医院中使用，各种医院管理信息系统和临床信息管理系统正在普及。医院信息化使医院工作流程发生了改变和创新，并使医院得到了全面发展。医疗信息化大致要经历三个阶段：医院管理信息化(HMIS）阶段、临床管理信息化(HCIS）阶段和局域医疗卫生服务(GMIS）阶段。随着我院医院管理信息系统(Hospital Management Information System，HMIS）应用的不断发展和完善，临床管理信息化(HCIS）已成为我院信息化发展的重中之重。重症监护临床信息系统正是在这个背景下被引入了我院的信息化管理之中。

1 重症监护临床信息系统

2010年重症监护临床信息系统(DoCare）在我院ICU投入使用，该软件的应用大大节省了ICU护士的工作时间，提高了护理工作质量及工作效率，使我院ICU 医疗护理工作走上了新台阶。DoCare重症监护临床信息系统是专为医院ICU/CCU设计的临床信息管理系统，可覆盖重症监护相关的各个临床工作环节，能将ICU/CCU的日常工作标准化、流程化和自动化，极大的减轻了医护人员的工作负担，提高了工作效率，可以真正做到让医护人员回到患者身边，实现了以患者为中心的医护过程，为临床科研、提高医疗水平奠定了坚实的基础。

2 重症监护临床信息系统功能的实现

重症监护临床信息系统可实现病人体征(如心率、血压、体温、血氧）数据的自动采集、护理记录单的自动生成以及病历的电子化，是医院信息系统的重要组成部分，由监护设备数据采集和临床数据管理两大功能组成，包括病人信息、床位管理、医嘱处理及观察类项目、护理文书、电子病历等内容。

2.1 病人信息 体征曲线：用连续的曲线图显示病人的生命体征信息，以及病人的检查检验信息；体征和出入量明细：显示体征和出入量的具体数值。

2.2 床位管理 监护仪：按床位设置和取消监护仪，以及监护仪报警设置；床位一览表：整体显示所有床位信息。

2.3 医嘱处理 提取医嘱：从医院信息管理系统中提取每个病人对应的医嘱；医嘱处理：记录每条医嘱的执行情况；录入医嘱：可以手动录入新的医嘱；观察类项目：对病人的观察类项目进行录入、修改等，观察类项目包括病人的生命体征等；出入液维护：对病人的出量及入量进行录入、修改等；护理措施维护：记录病人的护理措施、护理提示。

2.4 电子病历 病历信息：同步电子病历系统可随时浏览病人的病历信息；检验结果：同步LIS系统可随时查看病人的检验信息；检查结果：同步PACS系统可随时查看病人的检查图像。

2.5 护理文书 危重患者护理记录单：记录危重患者的生命体征、用药及其它的护理单。

2.6 科研统计 评分：提供几十种医学评分供医生治疗、科研时使用；病人基本信息：显示所有病人的基本信息，包括在院病人和所有历史病人；体液平衡：统计病人每个时间点的体液平衡；体征查询：查询病人不同时间的体征信息；异常体征：统计病人的异常体征。

2.7 系统配置 护理模板字典：维护病人填写护理措施时的模板内容；监测项目：对监测项目进行维护，包括监护仪报警整体设置，监护字典、通用检测项目字典、可用监测项目字典的维护；医嘱途径：对医嘱途径进行维护，可以配置医嘱途径简称等；程序配置：对整个ICU程序进行配置，包括审核条件配置、科室配置、医嘱处理配置、监护仪配置和特护单配置。医嘱简称配置字典：对医嘱进行简称维护。

2.8 权限设置 用户设置：管理员可以设置不同用户的操作权限，当前用户可以设置自己的密码。

2.9 同步病人 通过接口程序从医院信息系统中同步在院病人信息到ICU程序中。

3 重症监护临床信息系统的优点

3.1 提高工作效率 传统方式下，护理工作需要对患者的各项生命体征、各种监测项目进行手工记录，形成各种护理记录单，单位时间内工作量很大，经常会出现漏记、错记等现象，尤其是液体出入量不准确，会导致危重患者病情评估出现偏差。根据我院ICU病房的实际情况，每两个床位之间配置一台工作站，负责管理两个病人，这样可以方便护士记录及医生查房。应用此系统后，程序可通过曲线图的形式描记病人生命体征的变化，包括血压、呼吸、脉搏、体温等，而且程序可以表格的形式列出入量和出量的明细，直观清晰。

护士长通过系统设置好班次后，当班护士可以通过医嘱处理界面查询本日本班次需要执行的医嘱，正确输入每小时的剂量数，且可自动保存、累积，便于医护人员随时掌握患者的各种药物及液体的量，有利于动态分析病情的变化。同时，能够生成危重患者记录单、液体出入量记录单、特护单、基础护理记录单、患者医嘱执行单等并可依需要以多种形式输出，方便监测病情变化过程，使其更加形象、直观。

重症监护临床信息系统可与医院其他网络信息系统进行通讯，实现了各种报告资料、医学影像、检查检验、麻醉手术信息的共享[1]。不用频繁出入ICU，医生即可在任何一台计算机终端查看所有重症患者的数据资料，极大地提高了工作效率。

3.2 改观医疗服务质量 本系统的应用大大减少了产生误差的可能，通过重症监护临床信息系统形成的护理文书，省去了手工劳动，节省了大量时间，提高了工作效率，免去了医生和护士大量的记录工作，把更多精力集中于病人身上，最大限度满足患者的要求，提升病人及家属的满意度。同时更有利于观察病人的各项指征，重症监护系统内医嘱信息的随时提取可以减少护士因多次转抄，录入而引起的人为错误，并且护士可及时查看未执行的医嘱，尤其在急救时脉搏、呼吸、血压等的准确采集和护理文书的生成，可避免因手工抄写或涂改记录单可能引起的不必要的医疗纠纷。

4 体会

ICU是集专业知识、专业技术以及先进监测和治疗设备为一体的医疗部门，需要对重症病人进行严密观察和及时有效的治疗和护理。大量的数据记录及护理措施的书写给护理工作带来了很大负担，传统的工作方式不仅使护士的工作量很大，而且也很难保证数据的完整、准确。重症监护临床信息系统(DoCare）不仅能自动采集、转记、计算患者的监测信息，还可以自动生成护理文书并实现病历的电子化，大大减少了医疗护理工作的负担，提高了工作效率，提升了医疗服务质量，进一步推动了医疗服务信息化建设的步伐。

[1]米明珠，张冀.重症监护临床信息系统的应用与探讨[J].医疗装备，2009（，3）：45-46.

R197.32

C

1004-6879(2011）02-0225-03

2011-01-22）