影响低出生体重儿PICC非正常拔管的多因素分析

易 敏 张先红

经外周静脉置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheter，PICC)技术，是指采用引导针经外周静脉穿刺一根由硅胶制成、有刻度、能放射显影的中心静脉导管插入并使其顶端位于上腔静脉的下1/3段或上腔静脉与右心房的连接处的深静脉导管置入术。20世纪70年代PICC作为一种静脉高营养途径被引入市场［1］。我国于1996年首次报道将PICC导管应用于新生儿。PICC具有操作简单、成功率高、并发症少、耐高渗等特点，既可减少对患儿的过度刺激，又保证了静脉营养的供给，减少了护士在静脉穿刺方面花费的精力和时间，减少了护理人员的心理负担［2］。PICC为危重患儿连续长期输入高渗液体开辟了一条方便、安全有效的静脉通路，是极低出生体重儿理想的血管通路［3］，但我院在应用过程中相继出现静脉炎、渗漏、穿刺点渗血、穿刺侧肢体肿胀、堵管、导管移位等情况，大大影响了PICC的有效使用。本研究旨在分析影响PICC有效使用的相关因素，并探究预防措施，为临床有效使用PICC提供理论支持。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组患儿27例，男12例，女15例。平均胎龄(30.46±2.90)周，平均产重(1 334.81 ±362.71)g。置管时平均体重(1 313.89±325.08)g。置管时最小胎龄25+6周。置管最小体重595 g。日龄:1～3 d。体重＜1 000 g 1例，1 000～1 500 g 19例，1 500～2 000 g 6例，＞2 000 g 1例 。均为早产儿。诊断主要为肺炎21例。合并新生儿呼吸窘迫综合征15例，败血症1例，颅内出血5例，呼吸衰竭3例，新生儿坏死性小肠炎、结肠炎2例。住院时间中位数:45 d(P 25:21 d，P 75:82 d)。平均置管消耗时间(1.84±0.54)h。导管保留时间中位数:19 d(P 25:7 d，P 75:41 d)，导管保留最长时间77 d，最短时间3 d。痊愈出院16例，占59.3%。好转出院9例，占33.3%;死亡2 例，占 7.4%。导管置入深度:(10.28 ±1.85)cm。更换敷贴中位数:3次。置管静脉选择:左侧贵要静脉10例，右侧贵要静脉7例;左右头静脉各3例，颞浅静脉2例，耳后静脉1例，右腋静脉1例。本研究所有手术均具备患儿家长签署的知情同意书，均遵循《输液治疗护理实践指南与实施细则》中PICC操作细则置管。

1.2 统计学分析

所有数据输入SPSS 13.0统计学软件，并进行资料正态性分布检验。计量资料以均数±标准差(±s)表示，计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，相关分析采用pearson相关分析。α=0.05。

2 结果

本研究中穿刺成功27例，穿刺成功率100%。正常治疗结束拔管15例，非正常治疗结束拔管12例。相关并发症堵管6例，静脉炎4例，渗漏4例，穿刺点渗血6例，穿刺侧肢体肿胀5例，导管脱出2例，心律失常1例。

2.1 导管置入深度与体重的关系

本组病例置管体重最低595 g，体重最大2 120 g。导管置入深度:(10.28±1.85)cm，导管置入深度与体重无相关性(r=0.375，P=0.054)。见表 1。

表1 不同体重患儿在不同部位置管深度均值 ± s，cm)

表1 不同体重患儿在不同部位置管深度均值 ± s，cm)

右侧 左侧 其他体重(g)贵要静脉 头静脉 腋静脉 贵要静脉 头静脉 颞浅静脉 耳后静脉例数 均值 例数 均值 例数 均值 例数 均值 例数 均值 例数 均值 例数 均值＜1 000 1 8 1 000 ～1 500 5 10.75 ±1.60 1 10 1 6.50 6 11.25 ±1.44 3 9.50 ±3.04 2 10.75 ±0.35 1 11 1 500 ～2 000 1 11 1 9 4 12.00 ±1.41＞2 000 1 13

2.2 导管保留时间与血小板含量及脂肪乳浓度的关系

本组病例PICC导管留置最长77 d，最短3 d(家属放弃治疗)，平均留置时间(24.7±20.5)d。本研究进一步分析了导管留置时间与平均血小板含量及平均脂肪乳浓度的关系，本研究中平均血小板含量为(250.99±128.37)×109/L。平均脂肪乳浓度为(1.12±0.29)%。平均导管留置时间与血小板含量无相关性(r=0.216，P=0.335)，与脂肪乳浓度也无相关性(r=0.275，P=0.174)，提示导管留置时间长短与血小板及脂肪乳浓度无关。

2.3 穿刺静脉与导管保留时间的关系

左右贵要静脉相比，左侧保留时间(27.90±24.09)d，右侧为(33.00±20.32)d，两组间比较差异无显著意义(t=0.457，P=0.654)。

2.4 导致非正常拔管的相关因素分析

本研究进一步分析导致非正常拔管的相关因素，纳入的变量为是否发生堵管、渗漏、静脉炎、置管静脉的选择、血小板含量、脂肪乳浓度、是否脉冲式冲管及冲管频次、导管移位、心律失常、肝素帽是否固定稳妥、更换敷贴次数、置管术后是否进行常规提醒等指标，结果显示非正常拔管组(n=12)静脉炎、渗漏发生率分别为33.3%、33.3%，正常拔管组(n=15)均为0，两组间比较差异有统计学意义(Fisher＇s精确概率计算值均为0.028)。提示静脉炎、渗漏是导致非正常拔管的危险因素。

3 讨论

3.1 导管置入深度与体重的关系

不同体重患儿不同部位PICC导管插入的长度以测量穿刺点到上腔静脉的长度来确定。由于新生儿体积小，对导管测量长度精确度要求高，较小的误差也可能导致导管尖端位置的改变，我们在临床应用中测量从穿刺点起，沿静脉走向至右胸锁关节内缘，正常出生体重儿加1 cm，低出生体重儿加0.5 cm，1 000 g以下的超低出生体重儿不另外增加长度，但体表长度不能完全反映体内的确切长度，最终导管尖端位置是否合适仍需胸片确定。本组病例置管体重最小595 g，体重最大2 120 g，导管置入深度(10.28±1.85)cm。由于本组研究纳入对象为低出生体重儿，统计分析导管置入深度与体重无相关性。对于体重跨度较大的患儿也有研究表明体重与导管插入的长度存在相关性，即患儿体重越小，在同一部位置管时插入的长度越短［4］。

3.2 导管保留时间与血小板含量及脂肪乳浓度的关系

血小板对维持正常的血液循环起重要作用。血小板数量减少易致出血性疾病，血小板增多易在血管内形成血栓。本研究统计分析了患儿置管期间的平均血小板数量与导管保留时间的关系，研究提示导管保留时间与血小板含量无相关性。机体血小板含量对导管保留时间的影响国内尚未见相关研究报道。

脂肪乳剂安全性好，对静脉无刺激，是临床治疗中广泛使用的肠外营养剂。它不但为患者快速提供高能量，还与氨基酸、维生素、电解质等有很好的兼容性，可以同时配合使用［5］。李强等［6］研究表明相同浓度、不同剂量的脂肪乳以及相同剂量、不同浓度的脂肪乳对血流速度的影响差异均无统计学意义。本研究汇总分析了患儿PICC置管期间平均脂肪乳浓度与导管保留时间的关系，研究提示导管保留时间与脂肪乳浓度无相关性，目前国内尚未见相关报道。

3.3 穿刺静脉与导管保留时间的关系

李健等［7］研究表明同一静脉不同部位PICC置管障碍发生率比较，差异无统计学意义，而不同静脉置管障碍发生率比较，差异有统计学意义。选取置管静脉和部位应结合患者的具体情况，综合考虑各种因素，既要掌握原则，又要灵活选择。本研究选取左右贵要静脉置管后保留时间的统计分析，二者无相关性。

3.4 导致非正常拔管的相关因素分析

本研究汇总分析了PICC各种并发症以及机体血小板含量、脂肪乳浓度、置管耗时、术后护理方法等，研究结果表明静脉炎、渗漏是导致非正常拔管的危险因素，其余各项与PICC的有效使用均无相关性，故有效预防静脉炎和渗漏可提高PICC的使用寿命。置管早期出现的静脉炎常与穿刺插管时的机械性损伤有关，后期出现的静脉炎与药物刺激及患儿的特殊体质有关，静脉炎、渗漏可预防在先，一旦发生静脉炎、渗漏，应及时给予治疗。

本研究纳入了PICC使用中患儿机体因素、输入体内药物因素、外在人为护理因素综合分析，避免了以往类似研究中重在人为护理因素的片面性。由于本研究对象为低出生体重儿，样本量相对受限，建议今后的研究能进一步扩大研究群体，使样本有更好的代表性。

4 小结

PICC作为一种安全有效的静脉输液通路，在我院NICU应用以来，早产极低体重儿、超低体重儿以及危重新生儿的营养关得到很好的解决，抢救成活率得到明显提高。应用过程中不断总结、积累经验，加强PICC管路的日常维护，实施护理干预，有效避免导致PICC非正常拔管的影响因素，减少并发症，PICC在高危新生儿中的应用将更加广泛，更加有效。

［1］ Yanghmai B，Owen CA.Peripherally inserted central catheters［J］.Semin Radio，1998，15:305 －314.

［2］ 魏兆君，周广玲，高翔羽，等.经周围静脉置入中心静脉导管应用于极低出生体重儿过程中易出现的问题与对策［J］.中国妇幼保健杂志，2006，21(19):2679 －2680.

［3］ 莫革琴，王金秀，冯建美.经外周静脉置入中心静脉导管术在极低体质量儿中应用与护理体会［J］.现代中西医结合杂志，2009，18(29):3639 －3640.

［4］ 楼晓芳，吕 华，马美芳，等.经外周置入中心静脉导管在危重新生儿中的应用研究［J］.护士进修杂志，2007，22(23):2129－2132.

［5］ 陈 涛，惠民权，傅经国，等.脂肪乳药物制剂的研究进展［J］.世界最新医学信息文摘，2004，3(5):1295－1298.

［6］ 李 强，王茂强，段留新，等.不同浓度脂肪乳对血流速度影响的实验研究［J］.介入放射学杂志，2009，18(7):526 －528.

［7］ 李 健，纪 托，张亚荣，等.不同部位与静脉PICC置管障碍发生率比较［J］.护理学杂志，2009，24(15):52 －54.