流程图管理在 CT增强检查中的应用

李 雪 陈金华 张伟国 陈 蓉

随着 CT增强技术的迅速发展,对比剂使用已越来越广泛,成为影像检查必不可少的诊断性用药。由于对比剂使用种类、量的增加,加上患者多种因素的影响,对比剂毒副反应发生率有上升的趋势,同时放射科医务人员因缺乏专业的急救培训,在抢救患者中处于被动地位,主要依赖于急诊科和麻醉科,容易延误抢救时机,存在安全隐患和发生医疗纠纷的可能。为此,于 2008年 1月我们设计、完善了增强检查前准备流程图、检查过程流程图、对比剂毒副反应抢救流程图,经过2年的实践取得了满意的效果,现将流程图的应用介绍如下。

1 临床资料

2008年 1月 ～2009年 12月对我科医师、护士、技师 70名在对比剂毒副反应预防和急救处理方面进行规范化培训。根据对比剂毒副反应特点和岗位人员设计流程图,按照流程图的设计进行针对性培训。增强检查前准备流程图、检查过程流程图主要针对护士和技师,对比剂毒副反应抢救流程图针对医师、技师和护士的配合。随机分组进行对比剂毒副反应演练,每月 1～2次,各组人员组成在性别、年龄、文化程度及职称结构上基本相当。

2 具体设计方法

2.1 增强检查准备流程图的制定

根据增强检查的流程及特点将患者到检查室至扫描前的时间按流程图的形式设计为准备阶段,主要负责人是护士。具体流程:(1)接待患者。从接待患者开始,主动与患者交流、沟通,耐心回答患者提出的各种疑问,取得患者的信任感和安全感。(2)阅读检查单。查对姓名、姓别、年龄、住院号、ID号、检查部位、检查要求等,防止检查错患者、部位和设备,使患者得到最优化的检查。阅读病史:通过阅读病史对患者进行初步评估。询问病史:过去史,如甲亢、严重心血管疾病、哮喘、糖尿病、肝肾功能衰竭、体弱、晚期肿瘤、过度焦虑等;现病史,了解患者目前的一般情况、症状、体征、心理状态,以便与毒副反应进行鉴别诊断;用药史,如糖尿病药二甲双呱、肾毒性药物、碘剂等用药史;检查史,如 B超、胃镜、肠镜、钡餐、心电图、肝功能等,明确患者检查顺序;过敏史,有无药物、食物、花粉等过敏。(3)测心率、血压、体重。冠脉 CTA检查者需测心率,心率 ＞75次 /min,予口服倍他乐克 25～50mg,明确倍他乐克服用禁忌证;知道患者的基础血压,测量体重估算对比剂使用剂量。(4)心理护理。根据患者的年龄、文化程度、检查情况针对性提供个性化护理。(5)健康宣教。发放宣传册、卡片,讲解检查注意事项、增强扫描目的,训练患者吸气、屏气等。(6)增强扫描前准备。筛选高危人群,合理选择对比剂,签知情同意书,安置留置针,碘过敏试验,预防性使用抗过敏药,合理水化,对比剂加温。

2.2 检查过程流程图的制定

从体位设计到检查结束 30 min按流程图的形式设计为检查阶段。主要负责人是技师和护士。具体流程:(1)再次查对。(2)设计舒适体位、保暖和防护。(3)再次训练患者吸气和屏气。(4)连接对比剂注射管道,检查有无气泡,试注水观察穿刺部位情况。(5)扫描参数设计,启动扫描,注射对比剂。(6)护士、技师动态观察注射后的反应,检查后观察 15～30min,拔除留置针,充分水化,离开检查室。

2.3 对比剂毒副反应抢救流程图的制定

根据不同种类毒副反应的临床表现、抢救程序及岗位人数制定抢救流程图。主要参与人是技师 2名、护士 1名、医师1名。具体流程:(1)医师。观察病情,迅速作出诊断,指挥实施抢救,根据患者的情况下达医嘱;熟练地进行人工呼吸、胸外心脏挤压等抢救技术,观察处理效果。(2)技师。技师 1为扫描者,技师 2为体位摆放者。技师 1:①立即停止注射造影剂、检查。②通知医师、护士、急诊科。③迅速进入扫描间,准备转科平车(医师、护士、技师共同将患者移至平车)。④维持抢救环境,保护好设备安全,保存使用药物。⑤负责气道打开,面罩加压给氧,观察呼吸改善情况。⑥负责放置心脏按压板,与医师共同完成心肺复苏操作。技师 2:①迅速进入扫描间,紧急退床,将患者移出扫描架。②检查床回到方便实施抢救的位置。③解除患者与设备的连接。④协助护士执行抢救医嘱(心电监护),做好记录。(3)护士。①迅速进入扫描间,观察病情,评估患者,分离管道,保留留置针。②根据不同的表现果断处理,当发生呕吐时,嘱患者平卧位、头偏向一侧,保持呼吸道通畅,及时处理呕吐物,遵医嘱使用抗过敏药。③心理安慰。④当发生支气管痉挛、喉头水肿、过敏性休克等严重反应时,保持呼吸道通畅,建立静脉通道,生命体征监测。遵医嘱立即静脉应用肾上腺素、抗过敏药、补充血容量、使用血管活性药。⑤当发生呼吸、心跳停止时,观察复苏的有效指征。遵医嘱纠正酸中毒,快速脱水、头戴冰帽、冬眠亚低温疗法等保护大脑细胞。

2.4 业务培训

制定好流程图后组织科室人员进行讨论,确定其可行性和实用性,然后进入培训阶段。将培训分为四阶段,第一阶段:增强检查及对比剂相关知识学习;第二阶段:各检查室配备完善的抢救药品和器材及急救技术模拟训练;第三阶段:流程图学习培训;第四阶段:实战演练阶段,将所学到的理论和技术综合运用,按照流程图设计组织全科医师、技师、护士进行演练,对设计中存在的问题在实践中进行持续性改进,不断完善内容。

3 结 果(表 1)

表1 近三年对比剂毒副反应发生情况 例(%)

4 讨 论

4.1 缩短了抢救时间

抢救流程图直观地显示了抢救程序,使医师、技师、护士按照分工在最短时间内全面、准确评估患者,快速实施急救措施,避免重复性操作,使用流程图前抢救时间为 8～10min,使用后缩短至 3～5m in,把握了最佳抢救时机。

4.2 提高了医、护、技的急救意识和急救技能

通过抢救流程图的设计完善了抢救器材和药品,达标率100%,增强检查签字率达到 100%。由护士主持每月 1～2次的对比剂毒副反应抢救演练活动[1],带动了医师、技师在急救方面的突破,具备敏锐的洞察能力,能够积极应对突发事件的处理。

4.3 有利于各岗位人员熟悉工作程序,缩短了培训时间[2]

流程图系统展示了行增强检查患者的准备内容和工作细节,避免环节遗漏,尤其为新护士、实习生尽早熟悉增强检查前的准备、检查中的配合、检查后的观察及发生毒副反应如何实施抢救提供了帮助,缩短了新护士、进修生及实习生培训时间。

5 结 论

人是一个复杂的有机体,对比剂毒副反应相关因素中人的因素一定程度上大于对比剂因素,主要与免疫、机体状态、年龄、心血管系统疾病、神经系统紊乱、心理因素、环境因素等有关。针对以上存在因素精心设计了增强检查准备流程图、增强检查中流程图、对比剂毒副反应抢救流程图。流程图将文字形式设计为图表式,步骤合理、规范,内容精练、全面,操作层次清楚,易学习掌握[3]。在增强检查准备流程图中,从接待患者开始就特别注重与患者的交流沟通、询问病史、高危因素的筛选,根据患者的具体情况进行针对性的心理护理、健康宣教,充分做好增强检查前每一个细小的工作,清除诱发因素,使对比剂毒副反应的发生率和程度逐年下降。检查中流程图又特别注重患者体位、局部、全身的舒适度和机体防护的安全,加强使用对比剂后的动态观察,做到早发现、早诊断,有效控制对比剂毒副反应向恶性方向发展;对比剂毒副反应抢救流程图针对不同的毒性反应设计处理方法,强调抢救中医师、技师、护士的配合和分工,各有重点,抢救流程清晰,把握抢救的最佳时机,建立起快速反应的抢救机制,提高了对比剂使用的安全性。

流程图的制定使各岗位人员通过流程图形式直观地掌握工作的相关内容,促进各项工作落到实处,以达到规范化和标准化的要求,彻实做好检查前准备,检查中的全程观察,检查后的护理,是有效预防、控制 CM毒副反应发生的重要环节。通过预防使CM毒副反应控制到最低限度,程度明显减轻,同时,使工作内容细节化、具体化、透明化,久而久之已形成一种制度,规范了护理行为,加强了对比剂使用的管理力度,使放射科医务人员急救水平上了一个台阶[4]。处理突发事件有条不紊,快速而有力[5],做到瞬间判断、正确评估、果断处置,提高了放射科整体服务质量、技术质量、护理质量,因此流程图管理在对比剂毒副反应预防与急救处理中的应用具有重要的临床价值。

[1] 李 雪,陈金华,陈 蓉.情景演练在对比剂毒副反应急救培训中的应用[J].中国实用护理杂志,2004,20(7):56.

[2] 陈海燕.工作流程图的制定在临床护理中的应用[J].青海医药杂志,2006,36(10):50-51.

[3] 崔 莉,陈 鹏,王 霞.心跳骤停抢救流程图在急症科教学中的实施[J].护理学杂志,2004,19(23):50-52.

[4] 陈 鹏,崔 莉,王 霞.呼吸心跳骤停病人抢救工作流程图在急诊抢救中的应用[J].南方护理学报,2004,11(12):23-24.

[5] 黄维梅,罗 焰,陈其先.急救护理流程图在院前急救中的应用[J].临床误诊误治,2009,22(5):89-90.