呼吸机集束干预策略对呼吸机相关性肺炎的影响

黄雪琴 黄海星 吴玩芸

医院内获得性肺炎(hospital-acquired pneumonia,HAP)是医院内获得性感染的首要原因,其死亡率可达 30%,其中呼吸机相关性肺炎(VAP)是 HAP的最主要原因之一。VAP是指原无肺部感染的病人,机械通气治疗 48 h后发生肺部感染,或原有肺部感染,机械通气治疗 48 h以上发生新的肺部感染[1]。VAP是机械通气治疗后的一种严重并发症,发病率高达 9% ～70%[2],而 VAP所导致的病死率可达 27%～43%[3]。近年来国外已应用集束化干预策略来预防和控制VAP。我院自 2008年 10月对 ICU机械通气的病人采取集束化治疗及护理,取得较好效果,现报道如下。

1 临床资料

选取 2008年 10月 ～2010年 10月共收住 ICU机械通气病人 286例,均进行集束化治疗与护理,其中发生VAP 52例,男 32例,女 20例。年龄 18～62岁。慢性阻塞性肺病(COPD)11例,颅脑损伤 12例,脑出血 8例,感染性休克 5例,多发伤 5例,心肺复苏 3例,急性胰腺炎 3例,重症肌无力2例,糖尿病高渗昏迷 2例,中毒 1例。取本科室 2006年 1月～2007年 12月机械通气病人 262例作为对照组,发生 VAP 72例,其中男 48例,女 24例,年龄 17～58岁。所有病例均为经口气管插管或气管切开,两组病人性别、年龄、原发病种类、GCS评分等情况差异比较无统计学意义(P＞0.05),均符合VAP诊断标准。

2 干预策略

2.1 呼吸机集束干预策略

集束干预策略(Bundle of Care)是指运用循证医学基础,将目前已证实有效的一系列操作、治疗、护理等措施集合在一起,使病人在住院期间得到最好的处理,国外已成功应用于ICU。呼吸机集束干预策略(Ventilator Bundle of Care)就是指执行一系列有循证基础的治疗及护理措施,以预防VAP。呼吸机集束干预策略主要包括 4项措施:抬高床头、每天“唤醒计划”、消化性溃疡的预防、深静脉血栓(DVT)的预防[4]。

2.1.1 抬高床头 对于机械通气尤其伴有肠内营养的病人,除非有禁忌证,如颈椎、骨盆骨折及血液动力学极不稳定的病人,否则均将其床头抬高超过 30°～45°,可以有效地预防误吸及胃内容物反流[5]。同时,抬高床头可以使膈肌下移,有利于病人呼吸,改善通气功能。目前大部分 ICU病床没有可显示抬高床头的度数,为了给护理人员提供一个抬高床头的科学依据,我们自行制作了简单易行的颜色角度指示卡,并制订抬高床头的操作流程,提高了护理人员对抬高床头的依从性与可操作性。

2.1.2 每天“唤醒计划” 2006年镇静治疗指南中提出,接受镇静治疗的病人,应提倡实施每日唤醒计划[6]。我们对于心肺功能稳定的病人,每天早上交班前暂停镇静药,并播放轻音乐以及病人亲人的录音等,以声音的刺激达到促醒的作用,以便重新评估病人的病情以及检查是否有并发症,对昏迷的病人通过GCS评分观察病人的神经系统情况,以指导下一步的治疗方案。在“唤醒”期间,护士务必做到加强病情的观察与评估,防止病人出现人机对抗、躁动甚至意外拔管等。

2.1.3 消化性溃疡的预防 危重病人由于创伤、手术、感染等因素使机体产生一系列的应激反应。由于禁食和使用抗生素,可致肠道屏障功能障碍和细菌移位,常并发应激性溃疡,而发生VAP的几率也相应增加。长时间机械通气病人应插入鼻胃管以引流过多之胃酸及减少胃胀,尽早施行肠内营养(如有禁忌证者应给予 TPN),应用 H2阻滞剂(西咪替丁、洛赛克)或胃黏膜保护剂(硫糖铝、洁维乐)等以预防和处理应激性溃疡的发生。

2.1.4 DVT的预防 机械通气病人由于使用镇静、镇痛及肌松药物,长时间卧床、多次静脉采血、下肢深静脉导管的留置等因素导致深静脉血栓的发生率增高。虽然没有研究显示DVT预防能直接减低 VAP,但把DVT的预防措施合并其他呼吸机集束措施一起应用时,病人 VAP的发生率会明显降低[7]。物理治疗师每天为病人进行 2次被动的肢体活动,另外给病人穿上抗栓塞弹力袜或使用间歇性充气压力泵以减低DVT的发生。

2.2 一般的预防措施

2.2.1 严格执行无菌操作 接触病人前后要洗手或使用快速手消毒液进行擦手,这是一种简单而有效的预防感染的措施。使用一次性封闭式吸痰管,与开放吸引相比,可显著减少周围环境对气道的污染,防止肺泡的塌陷,吸痰前尽量避免往气道内注入生理盐水,以防管壁内的细菌及分泌物直接逆流入下呼吸道,而且多次分离吸痰管接头也易导致感染的发生。2.2.2 每班监测气囊压力 高容低压套囊压力在 25～30 cmH2O时既可有效封闭气道,又不高于气管黏膜毛细血管灌注压,可预防气道黏膜缺血性损伤和气管食管瘘,以及拔管后气管狭窄等并发症[8]。同时可避免气囊上方的分泌物逆流入下呼吸道以导致 VAP的发生。

2.2.3 加强口腔护理 危重病人对口腔的缓冲能力和清洁作用随之下降,口腔内的微生物得以迅速繁殖,细菌下移,成为引起肺部感染的原因之一。因此有效的口腔护理是预防VAP的重要途径。我们改进了口腔护理的用具,根据病人口腔的情况选用棉球、纱布、牙刷等不同的口腔护理用具,彻底清除牙菌斑,并根据口腔的pH值、痰培养的细菌种类选用合适的口腔护理液,中性时采用优可适或生理盐水擦拭。

2.2.4 呼吸机管道的管理 呼吸机管道是微生物积聚的重要部位,频繁更换呼吸机管道不仅不能减少污染,而会增加VAP的发生率,有关报道认为 7 d更换 1次为宜[9]。呼吸机管道内冷凝水是高污染物[10],避免管路中聚积过多的冷凝水,集水杯应放置于呼吸机管道的最低位,防止反流入气道或流入湿化罐,污染呼吸机管道,一旦发现应及时清除。

3 统计学方法

所有数据应用SPSS 13.0统计软件包进行统计分析。集束化组与对照组VAP感染率、死亡率比较采用 χ2检验。检验水准 α=0.05。

4 结 果(表 1)

表1 集束化组与对照组VAP感染率、死亡率比较 例(%)

表1显示,对机械通气病人应用呼吸机集束化干预策略和一般常规的机械通气护理措施,在 VAP的发生率、死亡率指标方面比较,两组的差异有统计学意义(P＜0.01或 P＜0.05)。

5 讨 论

机械通气技术是抢救危重症病人的重要手段之一,大量垂危病人的生命因此得到支持与延续,但随之而来的 VAP的发生率也显著增加。一旦发生VAP,将会导致病人机械通气时间延长、住院费用增加、住院时间延长、死亡率增高等危害。因此,有效地预防和控制VAP是危重症医学中的重要使命。

机械通气病人采取呼吸机集束化干预策略后,VAP发生率、死亡率明显下降,可见集束化治疗是目前降低 VAP发生率的有效措施,较一般的常规护理措施效果更佳,对预防和降低VAP发生率、死亡率具有重要的临床意义。但是,VAP的发病率受病人的基础疾病、人工气道的建立使防御机能受损、监护室设施、医护人员洗手依从性、有创操作等因素的影响,是机械通气病人常见并发症和死亡原因之一。ICU机械通气病人进行呼吸机集束化干预策略需要医护人员的共同努力,同时认真分析VAP发生的原因,采取一系列综合有效的治疗护理措施,才是真正防止VAP发生的最佳策略。

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