游离前锯肌肌瓣桥式移植修复踝部软组织缺损

张功林 曹永成 陈克明 赵来绪 杨军林 薛钦义

游离前锯肌肌瓣桥式移植修复踝部软组织缺损

张功林 曹永成 陈克明 赵来绪 杨军林 薛钦义

目的总结游离前锯肌肌瓣桥式移植修复踝部软组织缺损的临床效果。方法应用游离前锯肌肌瓣桥式移植修复5例小腿软组织缺损。制备肌瓣及肩胛下旋肩胛血管，使血管蒂呈“T”形，与健侧小腿胫后动脉两断端行端端吻合，肌瓣和血管蒂用中厚网状游离皮片覆盖。结果肌瓣全部成活，术后恢复良好，效果满意。随访8个月至4年，未发现明显的供区功能障碍。供区与受区外形较好，健侧小腿经临床观察与多普勒检查，胫后动脉通畅。结论本方法适合修复小腿软组织缺损；对于仅有1条主要动脉保留者，不损伤健侧小腿胫后动脉，降低了对供区的损伤。

前锯肌肌瓣移植

吻合血管的前锯肌肌瓣移植可用于软组织缺损的修复[1-3]，如同时吻合神经还可用于重建受区运动功能[4－5]，同时切取肋骨，可形成肌－骨瓣[6－7]。由于该肌瓣血管解剖恒定、血管蒂长、管径粗，是较理想的肌瓣或肌－骨瓣供区[8－9]。2007年9月至2010年1月，我们应用前锯肌肌瓣桥式游离移植修复踝部高能量损伤伴有主要血管损伤的软组织缺损，取得满意效果。

1 临床资料

本组共5例，男4例，女1例。年龄23～50岁，平均33岁。损伤原因：交通事故伤3例，高处坠落伤与机械性损伤各1例。左侧2例，右侧3例。创面大小：4 cm×6 cm～6 cm×12 cm，均有不同程度的骨与肌腱外露。4例伴有胫、腓骨骨折。创面位于踝部内侧，均为陈旧性损伤病例。伤后至入院时间：4～10周。入院后在5～9 d内行择期手术。临床检查：患足末稍循环良好，均有小腿主要血管损伤，其中胫前动脉损伤3例，胫后动脉损伤2例，不适宜利用同侧小腿主要血管行吻合血管的游离组织移植。本组病例均无可供利用的局部带蒂皮瓣，1例曾行局部皮瓣转移，但失败。

2 手术方法

患者全身麻醉，取侧卧位，伤侧在上。肌瓣供区均选用同侧前锯肌。分两组同时进行手术，一组行受区创面清创，另一组在同侧背部切取前锯肌肌瓣，其血管蒂的显露同游离背阔肌瓣切取方法[10-12]。不同之处是牵开背阔肌显露前锯肌，结扎胸背血管至背阔肌的分支，保留至前锯肌的分支，以前锯肌血管为中心切取比受区创面稍大的前锯肌肌瓣。然后，顺胸背血管游离旋肩胛与肩胛下血管，将旋肩胛血管向三边孔多游离一段，保护好胸背血管发出至前锯肌的血管。检查肌瓣血供良好后，分别从旋肩胛与肩胛下血管处断蒂，形成“T”型血管蒂[10]。肌瓣切取后，供区常规方法处理。然后改为平卧位，将肌瓣蒂部置于踝部内侧并稍行固定，用肌瓣充填死腔并修复受区创面。健侧小腿在肌瓣皮瓣血管蒂相对应处依胫后血管走行纵行切开皮肤及皮下，将胫后血管与胫神经分离开，显露胫后血管。把双腿并拢，踝部与膝部用棉垫和绷带固定。切断健侧胫后血管，将肌瓣“T”型血管蒂嵌入，分别与胫后动、静脉近、远侧断端行端端吻合。缝合健肢切口，从对侧股部切取中厚皮片在肌瓣和其血管蒂表面行游离网状植皮，松散敷料包扎。术后8 d左右开始行断蒂训练。

3 结果

本组前锯肌肌瓣移植术过程顺利，没有发生血管危象。肌瓣全部成活，2例肌瓣表面植皮小块坏死，未再行植皮术，经两周换药逐渐愈合。蒂部植皮全部成活。断蒂时间19～26 d，平均22 d。有胫、腓骨骨折者术后18～28周均达到临床愈合。术后随访8个月至4年（平均2.6年），骨折愈合良好，肢体功能基本恢复。受区肌瓣术后初期有臃肿现象，但2个月后明显好转，患者对肌瓣厚薄较满意，均未行肌瓣修薄术。背部与健肢供区愈合满意，无明显功能丧失，健肢胫后动脉经多普勒血流测定仪检查未见异常，效果满意（图1）。

图1 典型病例Fig.1Typical case

4 讨论

4.1 前锯肌临床应用解剖学基础[13-15]

前锯肌是胸廓外侧面较大的扁形肌，呈条状，起于1～9肋骨前外侧面，向后走行至肩胛骨内侧缘。前上部肌腹被胸大肌覆盖，中下部被背阔肌覆盖，最下几条肌肉起点位于皮下。由胸长神经支配其运动。具有提拉肩胛骨向前、提肋以及协助吸气作用。前锯肌由肩胛下动脉的终末支－前锯肌动脉供血。前锯肌主要由前锯肌动脉供血，还接受胸外侧动脉和肋间动脉的供血。肩胛下动脉起于腋动脉，其长度为（23.75±1.18）mm，起始点处外径（3.66±0.16）mm。血管蒂平均长度：肩胛下动脉至前锯肌动脉入肌点长度为（12.22±1.2）cm。旋肩胛动脉至前锯肌动脉入肌点长度为（9.2±2.3）cm。旋肩胛动脉在肩胛下动脉起始点处外径（3.3±0.1）mm。前锯肌动脉在背阔肌动脉起始点处外径（2.1±0.5）mm。前锯肌动脉入肌点处外径（1.7±0.4）mm。所有动脉都略粗于伴行静脉。

4.2 血管吻合方式的选择

前锯肌肌瓣具有解剖恒定、血管蒂长、口径粗以及切取容易等优点，是行桥式游离的理想供区[13-15]。血管蒂从肩胛下动脉至前锯肌动脉入肌点的平均长度为（12.22±1.2）cm，血管蒂长有利于行桥式游离移植。将胸背动脉向上游离，从旋肩胛与肩胛下血管处断蒂，形成“T”型血管蒂，将“T”型血管蒂嵌入健肢离断的胫后动脉断端间，把肩胛下动脉断端与旋肩胛动脉断端分别与胫后动脉近远侧断端行端端吻合。一期重建了健肢胫后动脉的通畅性，不需二期断蒂时修复。肩胛下动脉起始点处外径（3.66±0.16）mm。旋肩胛动脉在肩胛下动脉起始点处外径（3.3±0.1）mm，与胫后血管的口径接近，有利于进行血管吻合。

4.3 关于血管蒂上植皮

在吻合血管的肌瓣上行网状植皮，不打包，不加压，行裸露观察，结果植皮成活良好[16]；断指再植过程中，吻合的小血管外露，当局部无可利用的组织覆盖时，采用游离植皮也取得了成功。根据以上经验，为了减少对健肢供区的损伤，我们将桥式血管吻合皮瓣的血管蒂裸露，在其上行中厚网状植皮，结果皮片成活良好，在本组中均未发生皮片坏死的情况，这与血管蒂血运丰富有很大的关系。该方法不需在健肢切取皮瓣做皮管，大大简化了手术操作，缩短了手术时间，简化了断蒂操作，健肢与患肢断蒂后局部仅缝1～2针，对健肢损伤小，仅留一线形切口，外形较好，消除了血管蒂裸露恐发生血管痉孪等并发症的顾虑[10，17]。本组病例术后恢复顺利，没有发生血管危象。我们认为这是因为肩胛下血管与胫后血管较粗，且供区与受区组织条件较好有很大关系。

4.4 截肢的适应证

对于严重损伤的肢体，是修复并保留损伤的肢体还是截肢，有时很难抉择，应取决于肢体是否有保留的价值。如果严重损伤的肢体有下列情况之一，就应考虑截肢：①肢体缺血时间超过6小时，特别是挤压伤而引起肢体主要血管严重损伤者；②严重损伤的肢体伴有胫后神经断裂；③如果肢体挽救后难以恢复较好的功能，且对患者生命有威胁，截肢应是最好的选择[18]。我们认为，伤肢虽可有较大的软组织缺损，但不应合并复杂的骨与神经损伤，修复后应能恢复肢体负重与行走功能。只有在排除了截肢的适应证后才是本方法的适应证，并不应强求修复重建。

4.5 本术式的缺点

要求前锯肌肌瓣携带的血管蒂相对较长，增加了术中操作精细程度与难度；增加了1个吻合口，延长了手术时间；另外，由于肌瓣表面植皮，术后对血运的观察不及皮瓣移植方便[19]。

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Repair of Soft Tissue Defect in Ankle with Free Serratus Anterior Muscle Flap by Bridge Transplantation

ZHANG Gonglin1,CAO Yongcheng2,CHEN Keming1,ZHAO Laixu3,YANG Junlin3,XUE Qinyi3.1 Institute of Orthopaedics,Lanzhou General Hospital,Lanzhou Command,Military Area,Lanzhou 730050,China;2 Department of Orthopaedics,Liangzhou Area Hospital of Wuwei City,Wuwei 733000,China;3 Department of Orthopaedics,Wushan County People′s Hospital,Wushan 741300,China.Corresponding author:ZHANG Gonglin(E-mail:668zgl@163.com).

ObjectiveTo investigate the operative method of soft tissue defect of ankle with free serratus anterior muscle flap by bridge transplantation and its clinical effect.MethodsFive patients with soft tissue defect of the ankl were reconstructed with free serratus anterior muscle flap by bridge transplantation.The serratus anterior muscle flap was elevated with subscapular and circumflex scapular vessels forming a“T”shaped vascular pedicle.The“T”shaped vascular pedicle was anastomosed to the two vascular ends of the posterior tibial artery of contralateral leg by end-to-end anastomosis. Immediate coverage of the serratus anterior muscle flap and its vascular pedicle were performed by a meshed split-thickness skin graft.ResultsThe serratus anterior muscle flap had survived completely without major complications and got satisfactory clinical results.Follow-up period was ranged from 9 months to 3.6 years postoperatively.There was no remarkable morbidity at donor site.All cases had good appearance both in recipient and donor site.The patency of the posterior tibial artery of contralateral legs were demonstrated by clinical examination and Doppler examination.ConclusionThis technique is particularly useful in leg reconstruction surgery when only one vessel remains.The patency of the posterior tibial artery of contralateral legs is preserved and damage to donor site is reduced.

Serratus anterior muscle;Muscle flaps;Transplantation

R622+.2

A

1673－0364（2011）02－0104－03

2010年2月28日；

2011年3月9日）

10.3969/j.issn.1673-0364.2011.02.011

730050甘肃省兰州市兰州军区总医院骨科研究所（张功林，陈克明）；733000甘肃省武威市凉州地区医院骨科（曹永成）；741300甘肃省武山县武山县人民医院（赵来绪，杨军林，薛钦义）。

张功林（E-mail：668zgl@163.com）。