眼睑淋巴管分布的显微解剖研究

杨亚益 李圣利 蒋朝华 曹卫刚

眼睑淋巴管分布的显微解剖研究

杨亚益 李圣利 蒋朝华 曹卫刚

目的了解眼睑淋巴管的解剖分布及其相互之间的关系。方法采用3%普鲁士蓝溶液间接淋巴管注射染色，对32侧胎儿尸体的眼睑进行显微解剖研究。结果眼睑淋巴管分为眼轮匝肌前、睑板前、睑板后3个淋巴管丛，各淋巴管丛之间有交通支连接。结论揭示了眼睑淋巴管在眼轮匝肌前、睑板前、睑板后3个层次的解剖分布及其淋巴管丛之间的联系，为研究该部位炎症蔓延和肿瘤转移的路径，以及避免眼睑手术中可能引起的淋巴管损伤提供了解剖学依据。

眼睑淋巴管解剖淋巴管丛

由于眼睑皮肤薄而松弛，皮下组织疏松，因而极易发生水肿，而眼部淋巴回流障碍是导致眼睑水肿的重要原因之一。眼睑同时也是淋巴管瘤、基底细胞癌等疾病的好发部位，淋巴通路是肿瘤转移的常见途径。但迄今对于眼睑淋巴管解剖的研究甚少，不同作者报道结果不一[1－3]。因此，进一步研究眼睑部位淋巴管的解剖具有重要的解剖学及临床意义。本实验通过对眼睑淋巴管间接注射再显微解剖的方法，探讨眼睑淋巴管的分布及其相互关系。

1 材料与方法

1.1 标本

16具（32侧）引产后2 d内的胎儿尸头，5～10个月胎龄，男性10例，女性6例，面部均无畸形。

1.2 油性注射剂的制备

普鲁士蓝油画颜料30 g，加氯仿100 mL，混合后研磨成匀浆状，用20层纱布过滤，密封保存，放置1周后使用。

1.3 注射方法及部位

将标本置于30～50℃的温盐水中浸泡0.5 h，选用胰岛素注射器吸取普鲁士蓝溶液，在上、下睑游离缘皮内及皮下注射，注射点分别为外眦、上睑外侧、上睑中央、上睑内侧、内眦、下睑内侧、下睑中央、下睑外侧，每点注射0.025 mL。由于睑板后淋巴管丛引流睑板和球结膜的淋巴[1-2]，因此选择睑缘靠近睑板的注射点及角膜缘球结膜注射点。注射后，自来水冲洗，标本固定于4%多聚甲醛中2周以上。

1.4 标本显微解剖

在双目立体显微镜下进行淋巴管解剖。暴露显色的淋巴管，观察上、下眼睑淋巴管的结构、走行、分布层次，以及各层次间淋巴管的相互联系。

2 结果

眼睑淋巴管分3个淋巴管丛：眼轮匝肌前淋巴管丛、睑板前淋巴管丛、睑板后淋巴管丛；各淋巴管丛之间存在交通支相互连接。

2.1 眼轮匝肌前淋巴管丛

眼轮匝肌前淋巴管上、下睑分布相似，毛细淋巴管起自真皮乳头层，沿眼轮匝肌肌纤维方向环绕眼睑走行，各平行毛细淋巴管间有交通支相互连接，似网格状结构（图1）。内眦部部分淋巴管向额部及鼻背方向走行，与鼻部及额部淋巴管吻合。眼轮匝肌前淋巴管丛引流皮肤及皮下组织的淋巴。

2.2 睑板前淋巴管丛

睑板前淋巴管与浅层相似，大多沿眼轮匝肌方向走行，少数垂直睑板方向走行（图2）。上睑睑板宽，睑板前淋巴管分布在眶隔筋膜与睑板之间，淋巴管管径较眼轮匝肌前淋巴管粗；下睑睑板较窄，睑板前淋巴管层次同上睑，而淋巴管分布较上睑致密且管径较上睑小。睑部眼轮匝肌较薄，各肌束间有较多细小的毛细淋巴管穿支；眶部眼轮匝肌较睑部厚，肌束间毛细淋巴管较少，可见少量较粗的集合前淋巴管穿过眼轮匝肌从眼轮匝肌前淋巴管丛通往睑板前淋巴管丛（图3，红色箭头所示），外眦处眶部眼轮匝肌下可见树枝状淋巴管网。眶隔脂肪内未发现淋巴管穿支（图4）。睑板前淋巴管丛引流眼轮匝肌及睑板前淋巴液。

图1 眼轮匝肌前淋巴管丛Fig.1A preorbicularis muscle plexus (binocular stereo microscope)

图2 睑板前淋巴管丛Fig.2A pretarsal plexus (binocular stereo microscope)

图3 各淋巴管丛之间存在交通支Fig.3A communicating branches between lymphatic plexuses

2.3 睑板后淋巴管丛

睑板后淋巴管垂直或平行睑板走行，与睑结膜血管走行方向相似（图5，红色和黑色箭头所示）。引流睑板、睑结膜以及球结膜的淋巴。睑板后淋巴管丛与睑板前淋巴管丛之间有交通支穿过睑板相互连接。

图4 眶隔脂肪内无淋巴管穿支（30×）Fig.4There was no lymphatic perforating branch（30×）

图5 睑板后淋巴管丛Fig.5Posttarsal plexus

3 讨论

淋巴系统是人体解剖中最为复杂的系统之一，其功能与人体的健康和疾病的发生发展密切相关，迄今仍有个别器官或区域淋巴引流的解剖不尽确切与明晰，眼睑淋巴解剖就是其中之一。眼睑淋巴管结构细小，显色不易，解剖困难。

间接淋巴管注射技术取材容易，方法简便，且油剂在淋巴管内扩散较快，不向淋巴管外组织渗透，使淋巴管显示清楚，不易褪色，便于观察、摄像和标本保存。淋巴造影技术[4-6]和淋巴闪烁造影技术[7-10]给眼睑淋巴管解剖和引流的研究提供了新的途径。但是，对于眼睑细小淋巴管的观察仍然不理想，本研究通过普鲁士蓝溶液间接注射方法，能清晰地显示眼睑毛细淋巴管的分布。

研究认为，眼睑部的淋巴管分为深、浅两个淋巴管丛，浅淋巴管丛又称睑板前淋巴管丛，引流眼睑皮肤和眼轮匝肌的淋巴；深淋巴管丛又称为睑板后淋巴管丛，引流睑板和睑板结合膜的淋巴；睑板前、后丛之间有带瓣膜的交通支相互连接，保证淋巴定向流动[1]。Cook等[3]运用免疫组织化学技术发现了眼轮匝肌浅层的淋巴管丛，认为眼睑淋巴管分深、浅两个淋巴管丛，浅淋巴管丛即眼轮匝肌前淋巴管丛，深淋巴管丛即睑板前淋巴管丛，其中并未发现有淋巴管穿过睑板前眼轮匝肌从浅淋巴管丛通往深淋巴管丛，因此认为深、浅两个淋巴管丛相互独立，各自引流深、浅层的淋巴液。

对于眼睑淋巴管丛的分类，以上观点存在着两大分歧：一是淋巴管丛间的界限问题，是以眼轮匝肌为界还是以睑板为界?是否存在睑板后淋巴管丛？二是各个淋巴管丛之间是否存在交通支？我们经过解剖研究，认为眼睑部的淋巴管分为3个淋巴管丛：眼轮匝肌前淋巴管丛、睑板前淋巴管丛、睑板后淋巴管丛。眼轮匝肌前淋巴管丛又可称为皮下淋巴管丛或浅层淋巴管丛，淋巴管细而稠密，在睑部眼轮匝肌肌束间有较多穿支，淋巴管大多沿肌纤维方向环绕眼睑分布，内眦部分淋巴管与鼻部及额部淋巴管相互吻合。可见，皮下淋巴管丛并非单个独立存在，而是与周边及深层淋巴管经交通支相互连接，主要引流眼睑皮肤及皮下组织的淋巴液。睑板前淋巴管丛又称眼轮匝肌后淋巴管丛，较眼轮匝肌前淋巴管粗而稀，大多沿眼轮匝肌方向绕眼睑分布，少数淋巴管垂直睑裂方向。睑板前淋巴管丛引流眼轮匝肌及睑板前淋巴液。上睑睑板前淋巴管与下睑存在一定差异，前者粗而稀疏，后者相对细密，可能与上、下睑解剖上的差别有关。眶部眼轮匝肌内毛细淋巴管穿支较少，内眦或外眦部存在少数较粗的集合前淋巴管穿支。关于眶隔脂肪内的淋巴管分布，目前国内外尚无相关报道，本研究未发现眶隔脂肪内存在淋巴管。另外，本研究证实了睑板后淋巴管丛的存在，但分布不似皮下淋巴管紧密，淋巴管走行与结膜血管相似。临床上结膜水肿消退较慢，可能与该处淋巴管稀疏有关。

眼睑淋巴管走行清晰，分层明确，分别引流各个不同层次的淋巴液，在调节整个眼睑的体液平衡中扮演着不可或缺的角色。头面部各个区域的淋巴引流既相对独立又相互交通[11]，眼睑淋巴管也不例外，并非单个独立存在，而是与周边及深层淋巴管均存在着联系，各个淋巴管丛之间也通过穿支相互连接，保证淋巴液的定向流动。眼睑淋巴管大多绕眼睑环向分布，使眼睑不同区域的淋巴管互相交通，有利于眼睑各个部位的淋巴引流。由于淋巴管走行方向与睑裂平行，因此，眼部手术切口设计基本平行皮纹方向，既可防止瘢痕形成，也可减少眼部淋巴管的损伤。在眼睑手术中，为了减少眼轮匝肌前淋巴管丛和睑板前淋巴管丛的损伤，可尽量保护皮下真皮血管网及保留睑板前疏松组织，有利于术后眼睑水肿的消退，以及防止术后眼睑长期水肿。

[1]Scheic HG,Albert DM.Textbook of ophthalmology[M].philadelphia: WB Saunders,1977,45.

[2]Jordan DR,Anderson RL.Surgical anatomy of the ocular adnexa: a clinical approach[M].San Francisco:American academy of ophthalmology,1996,95-97.

[3]Cook BE Jr,Lucarelli MJ,Lemke BN,et al.Eyelid lymphatics,I: histochemical comparisons between the monkey and human[J]. Ophthal Plast Reconstr Surg,2002,18(1):18-23.

[4]Suami H,Taylor GI,Pan WR.A new radiographic cadaver injection technique for investigating the lymphatic system[J].Plast Reconstr Surg,2005,115(7):2007-2013.

[5]Suami H,O'Neill JK,Pan WR,et al.Superficial lymphatic system of the upper torso:preliminary radiographic results in human cadavers [J].Plast Reconstr Surg,2008,121(4):1231-1239.

[6]Pan WR,Suami H,Corlett RJ,et al.Lymphatic drainage of the nasal fossae and nasopharynx:preliminary anatomical and radiological study with clinical implications[J].Head Neck,2009,31(1):52-57.

[7]Cook BE Jr,Lucarelli MJ,Lemke BN,et al.Eyelid lymphatics II: a search for drainage patterns in the monkey and correlations with human lymphatics[J].Ophthal Plast Reconstr Surg,2002,18 (2):99-106.

[8]Amato M,Esmaeli B,Ahmadi MA,et al.Feasibility of preoperative lymphoscintigraphy for identification of sentinel lymph nodes in patients with conjunctival and periocular skin malignancies[J]. Ophthal Plast Reconstr Surg,2003,19(2):102-106.

[9]Nijhawan N,Ross MI,Diba R,et a1.Experience with sentinel lymph node biopsy for eyelid and conjunctival malignancies at a cancer center[J].Ophthal Plast Reconstr Surg,2004;20(4):291-295.

[10]Nijhawan N,Marriott C,Harvey JT.Lymphatic drainage patterns of the human eyelid:assessed by lymphoscintigraphy[J].Ophthal Plast Reconstr Surg,2010,26(4):281-285.

[11]Pan WR,Suami H,Taylor GI.Lymphatic drainage of the superficial tissues of the head and neck:anatomical study and clinical implications [J].Plast Reconstr Surg,2008,121(5):1614-1624.

Micro-Anatomic Study of the Lymphatic Vessels in the Eyelids

YANG Yayi,LI Shengli,JIANG Zhaohua,CAO Weigang.Department of Plastic and Reconstructive Surgery,Shanghai Ninth People′s Hospital,Shanghai Jiaotong University School of Medicine,Shanghai 200011,China.Corresponding author:LI Shengli(E-mail:drlishengli@sina.com).

ObjectiveTo explore micro-anatomy of eyelid lymphatic vessels and the relationship of the lymphatic vessels.MethodsThirty-two eyelids from sixteen fresh fetus cadavers were studied by micro-dissection using 3%Prussian blue to visualize the lymphatic vessels.ResultsThree layers of lymphatic plexus were demonstrated in the eyelids:(1)a superficial or preorbicularis muscle plexus;(2)a pretarsal or postorbicular muscle plexus;(3)a deep or posttarsal plexus.It was also found that there were some communicating branches among the three layers.ConclusionThree layers of the eyelid lymphatics distribution were firstly proved,as well as their communications.This discovery will be conducive to understand the route and mechanism of the inflammation spreading and cancer dissemination in the eyelids.It can also help to prevent the eyelid lymphatics from the possible injury during the eyelid surgery.

Eyelid;Lymphatic vessel;Anatomy;Lymphatic plexus

R322.2+7

A

1673－0364（2011）02－0100－04

2011年2月18日；

2011年3月20日）

10.3969/j.issn.1673-0364.2011.02.010

200011上海市上海交通大学医学院附属第九人民医院整复外科。

李圣利（Email:drlishengli@sina.com）。