131I治疗后甲减患者血清降钙素及降钙素储备功能变化

殷艳海，戴儒奇，童良前

（海南省人民医院核医学科，海南 海口 570311）

放射性131I核素（Radioiodine，RAI）治疗甲亢具有迅速、简便、安全、疗效明显、总体费用低廉等优点，且无致癌、致畸作用，在临床应用日益广泛，被越来越多的患者所接受。RAI治疗的最大缺点就是甲状腺功能减退，包括暂时性甲减和永久性甲减。对于RAI治疗后甲状腺功能减退，人们已有较多认识，但是对于RAI治疗是否会导致甲状腺C细胞损伤，从而引起降钙素（Calcitonin，CT）水平变化的研究较少。本实验通过测量131I治疗后甲减患者血清降钙素水平及降钙素储备功能，了解其变化，为进一步研究131I治疗后甲减患者的骨质疏松的发病机制提供帮助。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2009年10月至2009年12月在我科行131I治疗后出现甲减的患者，年龄21～40岁。治疗后一年以内出现甲减者为早发甲减，治疗后一年以后出现甲减者为迟发甲减。女性早发组16例，平均（30.44±6.82）岁；女性迟发组28例，平均（29.36±6.63）岁；女性对照组20例，平均（31.05±6.95）岁。男性甲减患者15例，25～39岁，平均（31.87±5.98）岁，男性对照组20例，平均（31.51±7.13）岁。另有5例甲状腺非髓样癌患者（均为甲状腺乳头状癌）为女性，年龄24～39岁，平均（32.40±5.94）岁。

1.2 方法 详细询问病史，了解甲状腺素水平及药物替代情况。详细记录131I治疗时间、甲减发生时间、有无症状等。所有患者及志愿者早晨空腹，抽取静脉血5 ml，离心，冰冻保存。钙负荷降钙素释放试验：(1)所有受试者均按钙离子2 mg/kg体重由一侧肘静脉注入10%葡萄糖酸钙注射液。(2)分别于注射后5 min、10 min由另一侧肘静脉抽取静脉血5 ml，离心，冰冻保存。(3)采用放免法（RIA）测定CT基础值、5 min及10 min CT值。降钙素试剂盒购自北京原子能科学研究院。非特异性结合率＜5%，零管结合率25%～45%，批内CV为9.7%，批间CV为14.5%。

1.3 统计学方法 所有计量数据以均数±标准差（x-±s）表示，采用单因素方差分析（ANOVA）比较组间差异，以LDS-t检验分析多个样本均数间的多重比较；采用配对t检验分析组内处理前后均值差。所有统计分析采用SPSS18.0软件，统计显著性水准P＜0.05。

2 结果

2.1 女性患者组血清降钙素水平变化 各组间CT基础值、CT 5 min峰值、CT 5 min幅度、CT 10 min峰值及CT 10 min幅度变化差异均有统计学意义（P=0.000＜0.05），并且相对于对照组，早发组、迟发组以及甲癌组患者的CT基础值、CT 5 min峰值、CT 5 min幅度、CT 10 min峰值及CT 10 min幅度均有明显降低（P均小于0.05）（见表1），表明女性患者经131I内照射治疗后降钙素基础水平和降钙素储备功能均明显受损。

2.2 男性患者组血清降钙素水平变化 相对于对照组，甲减组患者的CT基础值、CT 5 min峰值、CT 5 min幅度、CT 10 min峰值及CT 10 min幅度均有明显降低（P=0.000＜0.05）（见表2），表明男性甲亢患者经131I内照射治疗后降钙素基础水平及降钙素储备功能均明显受损。

2.3 促甲状腺激素（TSH）对血清降钙素水平及降钙素储备功能的影响 女性迟发甲减患者中TSH水平增高者较TSH水平正常者CT基础值、CT 5 min峰值、CT 5 min幅度、CT 10 min峰值及CT 10 min幅度变化差异均无统计学意义（P均＞0.05），因此认为在本实验中TSH对病人血清降钙素水平及降钙素储备功能无明显影响，见表3。

表1 女性患者各组血清降钙素水平的比较

表1 女性患者各组血清降钙素水平的比较

注：与对照组比较，P⋆、P△、P☆均小于0.05。

对照组早发组⋆迟发组△甲癌组☆组间P值20 16 28 5 27.19±3.82 10.78±3.00 11.28±3.10 5.96±0.85 0.000 60.04±6.61 17.84±4.94 17.82±4.02 10.23±1.66 0.000 32.85±8.09 7.06±4.14 6.01±4.07 4.27±1.73 0.000 41.60±6.26 14.02±3.10 14.97±3.43 8.01±1.14 0.000 14.40±7.75 3.24±2.42 3.16±2.63 2.05±0.83 0.000

表2 男性患者各组血清降钙素水平的比较

表2 男性患者各组血清降钙素水平的比较

注：与对照组比较，P均＜0.01。

对照组甲减组P值13.16±6.09 3.45±2.10 0.000 20 15 28.60±4.25 11.98±3.93 0.000 60.05±6.66 17.68±3.42 0.000 31.45±4.45 5.50±3.33 0.000 41.76±4.95 15.43±3.09 0.000

表3 TSH正常与增高的女性迟发甲减患者血清降钙素水平的比较

表3 TSH正常与增高的女性迟发甲减患者血清降钙素水平的比较

注：与正常组比较，P值均＞0.05。

正常组增高组P值2.50±2.03 3.72±3.00 0.227 13 15 12.28±3.62 11.40±2.62 0.463 16.82±4.17 18.69±3.82 0.227 4.54±3.57 7.29±4.14 0.073 14.79±3.92 15.12±3.09 0.801

3 讨 论

自1942年应用131I治疗甲亢以来，RAI在临床上发展迅速，131I治疗后甲状腺内将发生一系列组织学与形态学变化。甲状腺细胞摄取131I后，通过β射线的作用，形成放射性甲状腺炎，从而使部分细胞坏死或凋亡。近50年的研究证实了在射线的作用下细胞DNA的损伤情况。射线通过物理的或化学的作用，从而导致细胞周期停滞，细胞进行DNA损伤修复或者进入凋亡[1-3]，但对甲状腺C细胞的影响一直存在争议。

甲状腺C细胞散在分布于滤泡旁细胞之间，不可避免的会受到射线照射，引起损伤。在本实验中，男性组、女性组及甲癌组降钙素基础值均较正常对照组低，提示在131I治疗后，患者甲状腺C细胞受到损伤，降钙素分泌功能降低。并且没有观察到逐渐恢复的情况，女性早发组和女性迟发组降钙素基础值差异无统计学意义（P=0.646）。病程最长患者已有10年，其降钙素基础值为8.88 mmol/l，未见恢复。

甲状腺C细胞主要生理功能是分泌降钙素，其分泌的调节主要是由血清钙离子短期内的快速变化引起。当血清钙离子快速升高时，甲状腺C细胞被充分激活，降钙素快速大量释放。本实验中，快速注入2 mg/kg体重钙离子时，5 min即观察到血清降钙素水平快速上升并达到峰值，10 min后逐渐下降。与国内外学者报道相似[4]。降钙素在血清中半衰期是15 min，因此血清降钙素很快恢复到注射前水平。本实验中，所有131I治疗后出现甲减的患者均可见降钙素储备功能降低，降钙素释放峰值、升高幅度均较对照组明显降低。并且甲癌组降钙素释放峰值、升高幅度均较女性早发组及迟发组显著降低（P＜0.05）。降钙素最重要的生理功能之一就是在“钙应激期”内，比如儿童生长发育期、妇女妊娠及哺乳、骨折愈合等时期，能够抑制破骨细胞活性，保护骨骼。当甲状腺C细胞由于某些原因受到损伤时，机体内基础降钙素水平尚可维持，但是降钙素储备功能已严重受损。因此，在“钙应激期”内不能快速升高降钙素水平。研究表明，131I治疗后甲减患者降钙素基础值及储备功能下降[5-6]。

甲状腺C细胞功能与甲状腺滤泡细胞密切相关。C细胞参与甲状腺滤泡细胞的调控，反之，不同功能状态的滤泡细胞同样能影响C细胞释放降钙素。原发性甲状腺功能减退患者血清中TSH浓度升高，TSH可以刺激C细胞分泌降钙素。因此，甲状腺功能减退患者血中降钙素水平较正常显著升高[7]。本实验中，部分患者应用左旋甲状腺素（Levothy-roxine，L-T4）替代治疗，其TSH在正常范围内，部分患者未替代治疗，其TSH水平显著升高。TSH正常的患者降钙素基础值（12.28±3.62）mmol/L，TSH 升高患者为（11.40±2.62）mmol/L，两者差异无统计学意义（P＞0.05）。这表明131I治疗后甲减患者降钙素水平较正常对照组明显降低，并且与是否用L-T4替代治疗无关。分析其原因可能为TSH刺激甲状腺C细胞增生、肥大的前提条件是甲状腺及C细胞功能状态良好，在这种情况下TSH可以刺激C细胞增生。本实验中，由于131I破坏了甲状腺组织和部分甲状腺细胞，因此，即使TSH升高也未见刺激降钙素释放明显增加。131I破坏甲状腺组织时导致大量甲状腺抗体释放致使血中甲状腺抗体升高[8]。Borges等[9]认为甲状腺抗体在破坏甲状腺滤泡的同时，也破坏了间质C细胞，导致C细胞逐渐破坏减少，从而引起降钙素降低及降钙素储备功能下降。

总之，通过本实验明确了131I治疗后甲减患者血清降钙素水平及降钙素储备功能下降，这将为进一步研究131I治疗后甲减患者的骨质疏松的发病机制提供一些帮助。

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