急性脑梗死患者超早期动脉溶栓与静脉溶栓的疗效比较

张海学

（延安市人民医院，陕西 延安 716000）

脑梗死发病率为110/10万人，占全部脑卒中的60%～80%[1]。近年来随着人们生活水平的提高，脑梗死的发病率呈上升趋势。为了解急性脑梗死患者行超早期动脉溶栓与静脉溶栓的疗效，我院将收治的35例患者分为动脉溶栓组与静脉溶栓组，分别使用相应治疗方案治疗，观察其疗效及不良反应，结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2005年1月至2011年1月就诊于我院的急性脑梗死患者35例。所有患者根据其临床表现及CT影像表现按照全国第四届脑血管病学术会议修订的诊断标准[2]诊断为急性脑梗死。其中临床表现出意识障碍者9例，偏瘫16例，失语10例。按照牛津郡社区卒中分型（OCSP）：全前循环梗死（TACI）患者6例，部分前循环梗死（PACI）患者25例，后循环梗死（POCI）患者4例。病程1～5.5 h，平均（4.2±1.2）h。所有患者均符合《中国脑血管病防治指南》溶栓标准。排除条件[3]：(1)CT证实颅内出血。(2)神经功能障碍非常轻微或迅速改善。（3）发病超过3 h或无法确定。（4）伴有明确癫痫发作。（5）既往有颅内出血、动静脉畸形或颅内动脉瘤病史。（6）最近3个月内有颅内手术、头外伤或卒中史；最近21 d内有消化道、泌尿系等内脏器官活动性出血史；最近14 d内有外科手术史；最近7 d内有腰穿或动脉穿刺史。（7）有明确出血倾向；血小板计数＜100×109/L；48 h内接受肝素治疗并且活化部分凝血活酶时间（APTT）高于正常值上限；近期接受抗凝治疗（如华法林）并且INR＞1.5；（8）血糖＜2.7 mmol/L，收缩压＞180 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或舒张压＞100 mmHg；（9）CT显示低密度＞1/3大脑中动脉供血区。所有患者分为动脉溶栓组和静脉溶栓组，两者一般情况比较无统计学意义，具有可比性，见表1。

表1 动脉溶栓组和静脉溶栓组一般情况对比

表1 动脉溶栓组和静脉溶栓组一般情况对比

动脉溶栓组静脉溶栓组 14 11 22 13 15 9 74 52～74 50～75 58.4±9.2 59.2±9.9 51 31

1.2 治疗方法 静脉溶栓组患者采用尿激酶100万单位加入0.9%氯化钠250 ml中行静脉点滴，于30 min内滴完。动脉溶栓组经股动脉局麻后，于股动脉按Seldinger法穿刺，全身肝素化，行脑血管造影（DSA），明确相关的血管病变，然后用微导管到血栓部位或其内部。尿激酶10～20万单位溶于0.9%氯化钠50 ml中，在病变侧颈内动脉内以微量泵1万U/min持续泵入，每泵入尿激酶10～20万U则通过造影管或导引导管造影，了解闭塞血管再通情况，如再通后终止治疗。尿激酶最大用量为125万U，通常尿激酶平均用量50万U，术后留置导管鞘。两组所有病例均于治疗前控制血压至160/95 mmHg以下，治疗后常规扩容、阿司匹林及脑保护剂治疗，常规检查血常规、肾功能及凝血功能。

1.3 观察项目 观察所有患者溶栓前，溶栓后即刻、2 h、24 h及72 h美国国立卫生院神经功能缺损(NIHSS)评分；溶栓前、溶栓后24 h以中国脑卒中临床神经功能缺损程度评分量表对神经功能的缺损情况进行评分；对于动脉溶栓组观察血管再通病例数；观察所有病例的不良反应。

1.4 统计学方法 本次研究所得数据均由SPSS13.0软件统计包进行统计学处理，两组计数资料或疗效比较采用χ2检验，组间对比采用t检验，其中以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 近期疗效 动脉溶栓组与静脉溶栓组的NIHSS评分组内比较，溶栓后与溶栓前差异有统计学意义（P＜0.01）。组间比较，溶栓前两组差异无统计学意义（P＞0.05），溶栓后各个阶段的结果均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 动脉溶栓组与静脉溶栓组的NIHSS评分

表2 动脉溶栓组与静脉溶栓组的NIHSS评分

动脉溶栓组静脉溶栓组14.5±4.8 13.9±5.1 5.1±4.6 7.5±5.0 4.8±3.8 7.0±2.6 4.5±1.6 6.8±1.5 4.2±0.9 6.5±0.8

2.2 两组神经功能缺损评分比较 组内比较，溶栓后结果与溶栓前差异有统计学意义（P＜0.01）。组间比较，两组溶栓前结果差异无统计学意义（P＞0.05），溶栓后结果差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。另外DSA显示，在动脉溶栓组中完全再通患者5例（22.7%），部分再通患者11例（50.0%），总有效16例（72.7%）。

表3 动脉溶栓组与静脉溶栓组的神经功能缺损评分比较

表3 动脉溶栓组与静脉溶栓组的神经功能缺损评分比较

动脉溶栓组静脉溶栓组27.3±11.2 26.6±10.6 15.4±12.1 19.1±12.8

2.3 不良反应 治疗过程中两组各有1例患者（NIHSS评分：动脉组17分，静脉组16分）因并发严重颅内出血死亡。出血方面，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 动脉溶栓组与静脉溶栓组的不良反应[例（%）]

3 讨论

脑梗死是指脑部血液循环出现障碍、缺血、缺氧所致局部脑组织的缺血性坏死或软化[4]。引起脑梗死的主要原因有血管壁病变、血液成分和血液动力学的改变[5]。据Wang等[6]研究显示脑动脉血流中断持续10～15 min神经细胞就会发生不可逆性损害而出现脑梗死，因此在超急性期和急性期采取积极、合理的治疗措施显得尤为重要。由于脑梗死患者个体情况并不相同，所以对其诊治需根据发病时间、临床表现、病因及临床分型的不同，综合患者全身状态实施个体化治疗。目前针对急性脑梗死的治疗方法有溶栓、降纤、抗凝、抗血小板聚集治疗等。Meng等[7]的研究表明治疗急性缺血性脑血管的主要方法是早期溶栓，再通闭塞血管，使局部受损区域血液重新再灌注，迅速恢复受影响的神经功能。

本研究中，我们将急性脑梗死的患者分为两组，分别使用动脉溶栓以及静脉溶栓治疗。结果显示，两组患者的NIHSS评分在治疗前无明显差异的情况下分别使用各自的治疗方法后，各自的NIHSS评分都明显降低（P＜0.01），但动脉溶栓组的NIHSS评分明显要低于静脉溶栓组（P＜0.05），提示两种疗法均对脑梗死有效，且动脉溶栓组的疗效要优于静脉溶栓组。金锋等[8]的研究提示对于脑梗死的治疗，发病前6 h的治疗对患者意义最大，本研究的结果与其相符。动脉溶栓组与静脉溶栓组的神经功能缺损评分同样提示两种疗法均对脑梗死有效且动脉溶栓组优于静脉溶栓组。在动脉溶栓组中，我们同时对血管再通的情况进行了记录。DSA显示在动脉溶栓组22例患者中，完全再通5例（22.7%），部分再通11例（50%），总有效16例（72.7%），与Lee等[9]的研究结果相符合。颈内动脉起始处未通情况较为多见，提示我们在治疗中对于不同部位的血管阻塞有不同治疗效果。Olavarría等[10]提示在NIHSS评分高于15分时治疗风险较高。本研究中有2例患者在治疗过程中由于严重的颅内出血而不幸死亡。溶栓治疗的主要不良反应是出血，我们对所有病例的溶栓治疗中出血情况进行记录。结果显示，动脉组的出血风险较静脉组要低。

静脉滴注尿激酶治疗急性脑梗死患者的历史悠久，近年来随着介入神经放射学的发展，动脉内溶栓治疗脑梗死成为新的热门。如何提高针对急性脑梗死患者的疗效有了新的课题。静脉溶栓治疗简便，且经济实惠，但有效性及安全性均不高。动脉溶栓疗效较高，不良反应也较少，但其创伤性较大，且费用较高，患者不宜接受。

综上所述，动脉溶栓以及静脉溶栓都可用于治疗急性脑梗死，临床情况中可根据实际情况进行选择。动脉溶栓的有效性及安全性都较静脉溶栓高，更值得临床推广及进一步研究。

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[7]Meng R,Ji X,Li B,et al.Dynamical levels of plasma F(1+2)and D-dimer in patients with acute cerebral infarction during intravenous urokinase thrombolysis[J].Neurological research,2009,31(4):367-370.

[8]金 锋,孙正伟.急性脑梗死的动脉内溶栓治疗[J].中国实用医药,2010,5(10):104.

[9]Lee DH,Na DG,Ihn YK,et al.Review of the current status of intra-arterial thrombolysis for treating acute cerebral infarction:a retrospective analysis of the data from multiple centers in Korea[J].Korean journal of radiology:official journal of the Korean Radiological Society,2007,8(2):87-93.

[10]Olavarría VV,Delgado I,Hoppe A,et al.Validity of the NIHSS in predicting arterial occlusion in cerebral infarction is time-dependent[J].Neurology,2011,76(1):62-68.