膝关节半月板损伤的MRI诊断

沈春林,汪浴宇

(南通大学附属海安医院放射科,江苏海安 226600)

半月板损伤是膝关节常见的损伤,多见于运动项目及日常活动中,半月板损伤后使膝关节功能紊乱,影响生活质量。由于半月板在常规 X线片、CT检查不易显影,关节腔镜为金标准,但为创伤性检查,不仅给患者增加痛苦,还容易引起一定的并发症,磁共振成像(MRI)是近年应用于半月板损伤的一种先进的、无创伤的检查方法,软组织分辨率高,可多方位任意角度成像,能很好地显示半月板的结构和病变,还可显示周围韧带损伤、肌肉损伤及骨挫伤。现收集 2008年 8月至 2010年 5月经手术证实的 45例半月板损伤的病例,分析了各种类型半月板损伤的MRI表现,探讨MRI对其的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 45例患者 49个膝关节 98个半月板,男 26例,女 19例,年龄 17～70岁,平均 41岁。30例有外伤史,15例无明显外伤史,均由高年资骨科主冶医生先进行临床诊断。临床表现为膝关节疼痛、跛行、弹响、交锁、肿胀、行走不稳等症状。

1.2 MRI扫描采用西门子1.5T的超导型MR扫描仪、膝关节表面包裹式线圈,常规矢状位与冠状位扫描。扫描参数:SE T1W I、FSE T2WI、STIRE,翻转角15度,FOV 170 mm,层厚4mm,间隔4 mm。

1.3 MRI对半月板损伤的诊断分类 所有患者膝关节镜术前均行MRI检查,以膝关节镜术中诊断为金标准,对MRI诊断的准确性进行评估,MRI诊断由高年资主治医师阅片,诊断半月板损伤标准采用4级分类方法:0级:半月板为均匀的低信号、半月板形态正常;Ⅰ级:半月板内可见不与关节面接触的卵形或球形高信号,未达到关节面;Ⅱ级:半月板内出现水平或斜行的线样或条状的高信号,可达到半月板与关节囊的连接处,但未达关节面缘(见图1);Ⅲ级:半月板内线条样或复杂形态高信号影延伸至半月板的关节面,可伴有半月板形态的改变,半月板内高信号区累及关节面,即诊断为半月板撕裂(见图2)。

2 结果

45例患者 49个膝关节 98个半月板损伤 MRI表现结果为:0级 12个(12.5%),Ⅰ级 22个(22.5%),Ⅱ级 21个(21.5%),Ⅲ级 43个(43.5%)。伴随病变骨挫伤 12例,外侧副韧带损伤 4例,内侧副韧带损伤 3例,后交叉韧带损伤 3例,合并关节腔积液 28例,合并半月板囊肿 1例。MRI所见与膝关节镜及手术对照,MRI表现 0～1级者,膝关节镜均为正常,符合率100%;Ⅱ级表现中3例膝关节镜术见半月板缘细小的撕裂,符合率85.7%;Ⅲ级表现中膝关节镜术证实有 5个为正常,符合率为88.6%。MRI对半月板的分级诊断与膝关节镜检查诊断的符合率为91.8%。

3 讨论

半月板由纤维骨组成,内、外各一,两者的前缘以膝横韧带相连。半月板外缘肥厚,内缘锐薄,内2/3几乎没有血供,周缘 10%～25%部分血液供应充分,部分切除后,尚有再生能力。一般分为三部分:前角、体部和后角。内侧半月板呈 C形,较大,前端窄而后端宽,外侧半月板环状,较小,中部稍宽,前后端略窄。正常半月板MRI表现:①在所有序列中均为低信号;②矢状面在半月板的体部可见 1～2层的蝶形改变,近髁间窝处前、后角呈相对的三角形。冠状面表现为尖端指向髁间窝的三角形低信号。

半月板损伤是膝关节疼痛及活动障碍的常见原因,多由急慢性损伤所致,半月板有一定厚度,富有弹性,能缓冲重力,由于内、外侧半月板并不是固定的随着膝关节的运动而移动,当膝关节处于半屈和外展位时,内侧半月板向膝中央和后侧移位,胫骨下端由于外力骤然内旋,将半月板拉入股骨髁和胫骨髁之间,在股骨髁强烈内旋的牵拉下,内侧半月板边缘易致破裂。同理,如膝关节半屈和内收位时,胫骨下端骤然外旋、伸直,外侧半月板也可发生破裂。盘状半月板也是半月板损伤的原因之一,本组中有 4例是盘状半月板损伤,多见于外侧半月板,常出现Ⅱ级或Ⅲ级信号,易发生撕裂和囊变(见图 3)。

MRI诊断半月板损伤标准采用 4级分类:0级为正常半月板;Ⅰ级改变为半月板黏液样变性,是半月板纤维软骨基质内的黏多糖产物增加所致;Ⅱ级改变为半月板内的撕裂;Ⅲ级信号改变为半月板撕裂。半月板撕裂形态分为 5类:水平撕裂、垂直撕裂、放射状撕裂、斜形撕裂和复合型撕裂。特殊类型的桶柄状撕裂的MRI表现:①半月板的宽度减小;②内移的半月板位于髁间窝、交叉韧带旁;③矢状面显示残余的前角或后角变小或截断;④半月板前(后)角增宽或双半月板前(后)角;⑤矢状面可出现双前交叉韧带征或双后交叉韧带征;⑥冠状面,在髁间窝内有低信号的半月板组织位于交叉韧带旁,见图 4、5、6。

MRI分级误差常见的原因有:①有大约不到5%的病例难以确定半月板内增高的信号是否达到半月板的关节面;②连接内、外侧半月板前角的膝横韧带可被误认为是半月板前角的斜行撕裂,因为围绕于横韧带周围的滑膜和脂肪组织表现易被认为是Ⅲ级的信号改变;③腘肌腱位于外侧半月板后角的后方,其腱鞘可表现为Ⅲ级信号改变,并可被误认为是半月板撕裂;④部分容积效应,经半月板体部近关节囊缘的矢状位图像显示出半月板的Ⅱ级信号改变,这是由于半月板的边缘是凹面向外的,内有脂肪和神经、血管结构,由于部分容积效应而产生Ⅱ级信号改变,这种Ⅱ级信号改变多见于内侧半月板。

造成MRI诊断与膝关节镜不一致的原因也有骨科医生易将半月板的纤维化或毛刷样改变错误地解释为半月板撕裂,这在Ⅱ级信号中可见;膝关节镜不能发现半月板退变引起的撕裂;由于股骨内侧髁的阻挡,使得内侧半月板后角在膝关节镜下观察不清;MRI难以准确地显示半月板关节囊附着缘。

由于半月板具有缓冲、润滑、保护关节面、增加关节活动的稳定性作用,半月板损伤的分级及发生的部位和范围的大小对治疗方案的选择具有重要意义。I、II级信号改变,常提示半月板退行性改变,一般只需保守冶疗,Ⅲ级信号改变一般不主张保守治疗,常需半月板修补术,部分半月板切除术和半月板全切术。随着MRI设备和技术的发展及临床经验与资料的积累,MRI已成为半月板损伤诊断中最有效、最安全、首选的检查方法。

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