52例高龄患者经尿道前列腺电切术的麻醉处理

赵 琛

(郑州市中医院麻醉科,河南郑州 450052)

前列腺增生症是泌尿外科最常见的疾病之一, 此类患者多为高龄,常合并有其他器官的疾病,手术耐受性差,被称为微创手术的经尿道前列腺电切术(Transurethral Electroresection of Prostate,TURP)成为其主要治疗方式[1]。TURP的并发症包括出血,膀胱穿孔,尿外渗,尿失禁,尿道狭窄,经尿道前列腺电切综合征(TURS)等,TURS综合征是由于大量的非离子化溶液连续冲洗,经创面吸收而引起的稀释性低钠血症,水中毒,可致呼吸循环衰竭,严重威胁患者的生命。因此正确选择麻醉方法,加强监测,完善围术期处理是保证麻醉安全的重要条件。郑州市中医院自 2007年1月 ～2009年 1月共实施 70岁以上高龄患者TURP 52例,均采用连续硬膜外麻醉,效果良好现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 经尿道前列腺电切术患者 52例,年龄70～92岁,ASA评分2～3级。术前并发症,见表1。

表1 术前并发症

所有患者均经过充分的术前准备:高血压患者将血压控制在150～100mmHg;糖尿病无酮血症,尿酮体阴性,空腹血糖小于8.6 mmol·L-1最高不超过11.2 mmol·L-1;严重的心律失常患者必须经正规的药物治疗,Ⅲ度房室传导阻滞术前需安装临时起搏器。纠正贫血,低蛋白血症,脱水,电解质酸碱失衡,使患者处于最佳的身体状态。电切灌注液选择5%葡萄糖盐水,灌注量20 000～30 000 m l/例,手术时间65～150 min。

麻醉与监测 术前行右颈内静脉穿刺或锁骨下静脉穿刺置管,监测中心静脉压,术中常规面罩吸氧,监测无创血压,心电图,血氧饱和度。麻醉方式选用连续硬膜外麻醉(均无麻醉禁忌证),穿刺点为第 2～3或 3～4肋间,麻醉用药选 1%利多卡因和0.5%罗哌卡因混合液,药量9～12m l必要时可追加3～5ml,控制麻醉平面于T10以下。

2 结果

52例患者有 5例麻醉穿刺失败重新穿刺成功,所有患者麻醉效果均能满足手术需要。术中出现的并发症,见表 2。

表2 术中并发症情况

血压明显下降的给予麻黄素 10～15 mg,必要时用多巴胺维持血压。血压明显升高的用小量的硝酸甘油降低血压,但要避免血压降得过低。出现室性早搏等心律失常并影响患者血流动力学改变的可给予药物治疗,如利多卡因,胺碘酮缓慢静脉推注。出现恶心,呕吐,呼吸困难甚至意识障碍的患者面罩加压给氧,脱水利尿,激素治疗,小量的高渗氯化钠缓慢输注。所有患者经积极治疗后症状缓解,顺利完成手术。

3 讨论

前列腺增生症(Benign prostatehyperplasia, BPH)患者多为高龄,其心肺代偿功能低下,麻醉耐受性较差,资料显示:65～85岁人群中,室性心律失常的发生率高达 80%,70岁时呼吸肌功能减退35%[2]。因此准确评估麻醉风险,选择合适的麻醉方式,完善围术期处理是做好该类病人麻醉的关键。术中患者出现了一些并发症,尤其是出现了TURS综合征。常见的并发症如低血压可用麻黄素升压,必要时用多巴胺。对于血压明显升高的患者可用硝酸甘油。出现心律失常及时选用抗心律失常药物。对于呼吸困难,应保证呼吸道通畅并及时面罩辅助呼吸。TURS综合征是术中最严重并发症之一,应引起高度重视。由于大量灌洗液经手术创面的血管进入血液循环,引起稀释性低钠血症和循环负荷急剧增加,出现一系列水中毒的症状,患者常表现为烦躁不安,意识模糊,嗜睡甚至昏迷,血压先增高,心率增快继而出现血压降低,心率变慢,呼吸急促甚至急性肺水肿的症状。目前人们普遍认为下列方法可以减少和预防TURP综合征的发生:①掌握手术适应证,提高手术技巧,认清解剖标志,避免切破前列腺被膜及膀胱穿孔,缩短手术时间。②降低灌注压力不高于 60 cm H20,以减少灌注液的吸收是预防TURP综合征的关键。③操作时间大于60min者,应在手术中加测血清钠,如果下降至125mmol· L-1以下,即使暂无不良症状也应设法纠正,并尽快结束手术。有报道,预防性应用高渗盐水(3%氯化钠3ml/kg)能有效地预防TURP综合征[3]。选择合适的麻醉方式可以提高TURP的麻醉安全性。麻醉方式以越简单越好,选择局部麻醉的预后比全麻或广泛区域阻滞为好[4]。硬膜外阻滞麻醉可使患者术中始终保持清醒,能及时发现TURP综合征及其他并发症,相比之下腰麻对血流动力学较小,相比气管插管全麻操作简单,方便,还可以减少术中渗血及术后肺部并发症,深静脉血栓的发生率[5]。

综上所述,高龄患者施行 TURP,麻醉风险较大,术中需严密监测病情变化,积极处理可能出现的并发症,尤其是TURS综合征的发生,预防是关键。如果麻醉医师必须按照正确的治疗原则去处理,包括脱水利尿,迅速补钠纠正电解质紊乱,迅速结束手术,输新鲜血吸氧,纠正心律失常,解痉镇静及纠正心衰等,这样才能使高龄患者顺利地度过危险期。低位硬膜外麻醉具有效果确切,并发症少,术中可保持意识清醒,及早发现TURS综合征的优势,是这类手术首选的麻醉方式。

[1] 齐秋江.经尿道前列腺电切术与开放手术治疗前列腺增生的疗效比较[J].蚌埠医学院学报,2005,30(6):537-539.

[2] 郭 政.老年麻醉与疼痛治疗学[M].济南:山东科学技术出版社,2002.

[3] 马武华,古妙宁.围麻醉期风险与处理[M].北京:人民卫生出版社,2008.

[4] 杭燕南.当代麻醉与复苏[M].上海:上海科学技术出版社,1994.

[5] 徐启明.临床麻醉学[M].第 2版.北京:人民卫生出版社,2006.