肥胖患者改良非脱垂子宫阴式全切术疗效分析

张志红,王书香

(荥阳市人民医院妇产科,河南荥阳 450100)

随着人们物质生活水平提高,肥胖患者逐年增加,其因子宫良性病变需行子宫切除者增加。荥阳市人民医院将非脱垂子宫阴式全切术经过改良,应用于肥胖患者,取得了良好的临床效果,现总结报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 自 2006年 1月 ～2008年12月共行肥胖患者子宫全切术 278例,选择临床资料完整,术前妇科检查子宫活动无粘连或粘连较轻,肌瘤或腺肌瘤均位于子宫体且无盆腔脏器脱垂的 115例进行回顾性分析,其中改良非脱垂子宫阴式全切术(研究组)55例,腹式子宫全切术(对照组)60例,2组的平均年龄、体重指数(BMI)等比较,差异均无统计学意义(P＞0.05),见表 1。肥胖的标准按照1999年世界卫生组织针对亚太地区的标准计算[1], BMI≥25.0 kg/m2为判断标准来确定肥胖。

表1 一般情况比较

1.2 术前准备 查三大常规,白带常规,心、肝、肾功能,宫颈液基薄层细胞学检测,排除子宫恶性病变。术前 3 d阴道擦洗,术晨清洁灌肠等。

1.3 麻醉方式 2组均采用腰 -硬联合麻醉或持续硬膜外麻醉。

2 手术方法

腹式子宫全切术采用下腹壁横切口或纵切口切除原瘢痕组织,切口长度在 6～8 cm,切除子宫的方法见文献[2],缝合腹直肌前鞘后,横切口不缝合皮下脂肪层,直接皮内连续褥式包埋缝合对合皮肤,术后切口压沙袋 6 h。纵切口术后打腹带,7～8 d间断拆线。

改良非脱垂子宫阴式全切手术步骤:①取膀胱截石位,常规消毒铺巾,导尿,暴露宫颈,在阴道黏膜与宫颈交界处下0.2～0.3 cm处,环形切开宫颈阴道部深达宫颈筋膜下,深约 0.3 cm,其后方稍向上靠近阴道后穹隆与宫颈交界处。②向下牵拉宫颈,使阴道顶端宫颈筋膜与宫颈肌层面保持一定张力,轻切宫颈筋膜下缘,使筋膜自然上移约 0.6～0.8 cm,致膀胱宫颈柱韧带和大部分子宫主、骶韧带附着于阴道端宫颈筋膜上。③推膀胱宫颈间隙、子宫直肠间隙,并打开前后腹膜,如感觉不到光滑及滑动感的腹膜时应考虑粘连,轻微疏松粘连紧贴宫颈前壁浆膜层向上锐性分离即可,若粘连致密不可用力上推膀胱,可先处理子宫骶骨韧带、主韧带及子宫血管,子宫较小者,可先分离膀胱宫颈间隙及子宫直肠间隙,从子宫后方或侧方绕向前方即可进入腹腔。④余下的主韧带及子宫血管一起钳夹,切断后缝扎2次,如主骶韧带较厚,与子宫血管分开处理。⑤在处理双侧附件时,选用谢氏固有韧带钩形钳牵引附件[3],分别切断双侧卵巢固有韧带,输卵管及圆韧带,残端尾线保留,检查各残端无活动性出血后,剪除尾线,缝合腹膜,关闭腹腔,将各残端置于腹膜外。⑥阴道残端黏膜及其筋膜行全层连续缝合,进针方向自左侧角部阴道后壁黏膜→宫颈后筋膜→宫颈前筋膜→阴道前壁黏膜缝合至中央部打结,然后自右侧角部反向缝合至中央部打结,自中央部放置引流管,24 h取出。

2.3 统计学处理 使用SPSS 10.0软件进行统计分析。计量资料以均数 ±标准差表示,对于 2组数据使用t检验进行统计学处理。

3 结 果

3.1 术中情况比较 研究组与对照组平均手术时间分别为(70.8±17.8)m in和(66.4±22.6)min,术中出血量分别为(102.6±40.5)m l和(115.4± 60.2)m l,2组相比差异无统计学意义(P＞0.05)。

3.2 术后恢复情况 研究组与对照组术后排气时间分别为(24.3±5.6)h和(50.2±14.5)h,术后前3 d平均体温分别为(37.2±0.4)℃和(37.6± 1.6)℃,2组相比差异有统计学意义(P＜0.01),术后平均住院天数分别为(4.3±0.5)d和(5.0± 0.5)d,2组相比差异无统计学意义(P＞0.05)。

3.3 术中及术后并发症 对照组术中无并发症发生,术后并发症 5例,腹壁切口脂肪液化 3例均为纵切口,阴道残端延期愈合 2例,均经局部换药后愈合。研究组中有 1例因盆腔粘连中转开腹,术后并发症 3例,均为阴道残端延期愈合,经局部换药后愈合。

4 讨 论

改良非脱垂子宫阴式全切术是保留在阴道残端的筋膜为宫颈筋膜高度的一半,切除宫颈及两侧在筋膜内,不易损伤膀胱及输尿管[4],在术中打开宫颈后方的筋膜,充分利用宽大的子宫直肠间隙,扩大视野,便于操作,稍大的子宫也能切除。阴道顶部保留大部分筋膜及附着在筋膜上的韧带,阴道黏膜及筋膜缝合好后,保持了盆底组织结构和功能的相对完整,防止盆腔脏器脱垂。该术式几乎是腹膜外手术,腹腔内操作少,对腹腔脏器干扰小,术后排气早,切口疼痛轻,腹部不留疤痕,便于患者接受。但必须考虑的是子宫大小、活动度、盆腔粘连情况及阴道的弹性和容量。子宫体积在孕14周以下经阴道切除是安全的[5]。

腹式子宫全切术经历长时间的临床应用,视野暴露相对好,操作相对方便,对于子宫体积大于 14周,盆腔严重粘连的肥胖患者有其他术式不可替代的优势。但腹部切口长时间暴露及盆腔反复操作致炎症反应,患者术后疼痛明显,对腹腔脏器干扰大,有术后排气时间长、恢复慢、腹部留有瘢痕等缺点。

2组患者术后并发症总发生率无明显差异,无统计学意义。两组中阴道残端延期愈合及对照组中腹壁切口脂肪液化考虑与肥胖、术野不易暴露、反复牵拉、机械刺激、残端反复缝合、缝线多、手术时间长有关,所以术中达到良好的麻醉效果至关重要,充分暴露手术视野,准确牢靠地缝合各残端,防止过分牵拉,因肥胖患者的组织较脆,过分牵拉易造成组织断裂回缩,从而增加缝合的次数及难度。

综上所述,2种术式对肥胖患者均是安全有效的,但改良非脱垂子宫阴式全切术后恢复情况明显优于腹式子宫全切,值得在临床推广应用。2种术式针对患者不同的病因各有优劣,所以在选择术式时,应全面考虑,依据术者的技能经验和所在医疗单位的设备条件而定,选择最合适的手术途径,以达到最佳的临床效果。

[1] 李洪梅.肥胖的诊断及治疗[J].中国临床医生,2003,31(3):2 -3.

[2] 杨 鹂,高 楠.实用妇产科手术图解[M].天津:科技翻译出版公司,2002:160-166.

[3] 柳晓春,郭晓玲,谢庆煌.新式非脱垂子宫经阴道切除术[J].中华妇产科杂志,2000,3(35):186-187.

[4] 朱光宗,杨素菁,王在路,等.阴道式筋膜内子宫切除术的应用[J].中华妇产科杂志,1996,12(11):759.

[5] 刘珠风,郎景和,孙大为.阴式子宫切除 25例分析[J].中华妇产科杂志,1999,34(3):456.