彩色多普勒超声显像特殊二尖瓣反流形态与二尖瓣（装置）病变的关系

2011-03-20邓连桂王晓波

罕少疾病杂志 2011年4期

邓连桂王晓波

广东省江门市新会人民医院超声室，广东江门 529100

彩色多普勒血流成像（CDFI）显示二尖瓣反流极为敏感、形象，特异性高。本文通过CDFI检测几种特殊二尖瓣反流的形态特征，探讨不同形态二尖瓣反流与二尖瓣（装置）病变的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料研究对象：2007年6月至2010年9月期间我院住院病人中，具特殊二尖瓣反流形态的病例65例。其中男38例，女27例，年龄35～84岁。主要临床表现为胸闷、气促、头晕等。其中高血压病10例，冠心病7例，感染性心内膜炎1例，其余病例均未在临床诊断为心脏疾病。仪器：GE Pro 500、西门子G50彩色多普勒超声诊断仪，探头频率均为2～4MHz。检查方法：常规超声心动图检查，患者取右前斜位，分别取胸骨旁左室长轴，左室二尖瓣短轴；心尖四腔心、五腔心及两腔等多个切面，首先应用彩色多普勒血流成像功能显示二尖瓣反流的形态特征，后用二维（2DE）仔细观察二尖瓣形态结构、启闭运动，并记录摄片、分析。反流程度判断:有效反流口反流起始处宽度(近段等速表面积法)<0.4cm为轻度, 0.4～0.8cm为中度,> 0.8cm为重度[1].

图1 四腔心切面，收缩期二尖瓣前叶瓣体超过瓣环水平。图2 显示二维二尖瓣前叶瓣根部连续性回声中断， “+…+”为裂口宽度；CDFI显示反流束穿过二尖瓣前叶瓣膜，裂口处出现血流汇聚区，箭头所示。图3、4 同一患者，从不同切面显示二尖瓣后叶腱索断裂并脱垂；CDFI显示沿左房前内侧壁反流形态；图4箭头所指为后叶腱索断端。图5、6 为同一患者，从不同切面显示二尖瓣前叶腱索断裂；CDFI显示沿左房后外侧壁反流形态；图6短箭头所指为前叶腱索断端；长箭头所指为二尖瓣前叶游离缘连着的一段断裂腱索。

2 结果

本组65例病例共有三种特殊二尖瓣反流形态，与相应几种二尖瓣病变有密切关系：I沿左房前内侧壁反流形态34例，其中12例由二尖瓣后叶脱垂引起，22例由二尖瓣后叶腱索裂引起，病变符合率100%；II沿左房后外侧壁反流形态26例，其中11例由二尖瓣前叶脱垂引起，15例由二尖瓣前叶腱索断裂引起，病变符合率100%；III二尖瓣膜中反流5例，其中3例由二尖瓣穿孔（裂）引起，2例为二尖瓣口边角反流，病变符合率约60%。

3 讨论

二尖瓣病理性反流，是由于二尖瓣装置（包括瓣环、瓣叶、腱索、乳头肌、心室壁）功能或结构发生异常所致。二尖瓣装置的不同部位、范围的异常改变及心内血流动力学的变化，均可导致形成不同反流形态。彩色多普勒超声显示二尖瓣反流极为敏感、形象，许多病例都是通过CDFI首先发现二尖瓣反流特殊形态，再用2DE观察二尖瓣（装置）而发现病变。

通过运用“先CDFI→后2DE”的方法对本组病例进行了观察、诊断，并进行追踪随访，发现几种特殊二尖瓣反流形态，与二尖瓣（装置）的相关病变关系密切。本组病例显示：沿左房前内侧壁反流形态是二尖瓣后叶脱垂或（合并）腱索断裂的反流特征；沿左房后外侧壁反流形态是二尖瓣前叶脱垂或（合并）腱索断裂的反流特征。二尖瓣脱垂指二尖瓣瓣叶任何部位超过瓣环水平[2]，如图1。其病理基础是粘液样变性。瓣叶闭合点或正常或下移及后移，但瓣叶仍能合拢，这是与腱索断裂的鉴别点之一[3]。发生反流时，由于血流动力学关系可发生上述反流形态。其反流量一般为轻度或轻~中度，左房内径正常或轻度增大，左心室一般不大。腱索断裂是急性重症二尖瓣关闭不全的最常见原因。当发现左房有中量以上沿左房后外侧或前内侧壁反流时，根据反流形态，用2DE有重点地观察相应瓣叶及其腱索。于瓣叶游离缘发现一段断裂的腱索相连或左室内发现明确的断裂腱索漂浮是腱索断裂的直接表现(如图4、6)。断裂的腱索与瓣尖相连，运动时呈挥鞭状或连枷样，患侧瓣叶收缩期不同程度向左房侧脱垂或塌陷，致瓣尖不能合拢、互相错位，从而出现不同程度的反流量及相应的反流形态(如图3-6)。反流量一般较大，达中量以上。左房内径不同程度增大，左室多数增大。当怀疑左房内五彩镶嵌反流束起源不来自瓣口，而是起源于瓣膜：瓣根或瓣体，即本文所谓的膜中反流，表现为反流束穿过瓣膜反流入左房。其假阳性率较高，要与瓣口边缘角反流相鉴别。因二尖瓣口不规则，某些切面，局部边缘反流束极似穿过瓣膜而来，以二尖瓣口短轴切面观察鉴别，可提高准确性。收缩期四腔心切面，见左房内反流束穿过瓣膜，并出现血流汇聚区[4]，这时关闭彩色血流成像功能，二维显示该处瓣膜连续性中断而出现回声缺失（如图2），此谓较典型的瓣膜裂孔表现，但必须结合二尖瓣短轴切面。本组一例32岁感染性心内膜炎男性患者，因其左房内似出现过瓣膜反流束及不典型的“血流汇聚区”，后用2DE多个切面检查，发现二尖瓣前叶破坏穿孔，并经手术结果证实。