CT引导下经皮肺穿刺活检128例临床分析

周倩静 蔡鹏杰 张 桃

广州军区广州总医院附属157医院，广东 广州 510510

肺部结节或肿块是多种疾病在肺部的临床常见表现，明确病变性质,特别是对于肺癌的早发现、早诊断、早治疗有重要临床价值。CT引导下肺内病变穿刺活检作为一种微创、高效的诊断和鉴别诊断方法，越来越受到临床的认可和广泛应用[1]，为胸部病变的诊断和治疗提供了可靠的依据[2-5]。我院2005年1月～2009年12月对128例患者行经皮肺穿刺活检术,取得了较满意的结果,现报告如下：

1 临床资料

1.1 一般资料 2005年1月～2009年12月间我院共对128例肺部肿块患者进行肺穿刺活检术，其中男性72例，女性56例，年龄介于22～75岁，中位年龄53岁。全部病例均行肺部CT扫描，发现有肺占位性或弥漫性病变，其中肺结节占位性病变103例，两肺弥漫性病变25例。病灶大小为介于2. 5cm～8.7cm。所有病例或是由于纤维支气管镜检查困难，或纤维支气管镜活检失败，或多次痰细胞或痰培养而未获得明确病因诊断，且未发现有其它系统恶性疾病。

图1 体表金属物标记定位；图2 穿刺针进入病灶，位置良好。

1.2 操作前准备 活检前常规检查凝血四项、血常规，以了解患者出、凝血时间、凝血酶原时间及血小板计数。常规CT胸部扫描观察病灶位置及其与周围大血管的位置关系，防止在操作中误穿到血管引起大出血。并在操作前向患者及家属介绍活检过程及可能出现的并发症,并签署手术知情同意书。对于精神较为紧张的患者术前给予镇静及止咳药，并做好患者的心理安抚工作。

1.3 操作方法 根据术前CT获得病灶的准确位置,患者采用仰卧、俯卧或侧卧位等不同的体位。再以层厚5mmCT行病灶周围局部扫描，保持患者体位固定。然后把金属标记物用胶布贴在病人肿块的相对体表上，再次用相同条件扫描病灶，通过扫描架定位激光灯和病人体表金属标记物(图 1)，选择好病灶最佳穿刺层面、进针点、方向、深度等并做好标志。进针点应选取与病灶距离相对较小而又能够避开骨骼和血管、神经等重要脏器结构的位置为宜。

确定准确无误后,穿刺点皮肤局部常规消毒,铺无菌洞巾, 用2%的利多卡因5ml～10ml逐层进针渗透至胸膜,将穿刺针从按预定方向和计算的深度穿刺至病灶部位（图2），再次行CT扫描观察穿刺针的位置和深度是否合适,方向和位置不正确可做调整。CT扫描确认后,按下穿刺针上的击发按钮，自动切割取材,拔出穿刺针,碘伏消毒穿刺点,加压包扎。在切割槽内取出组织标本,置于10%甲醛瓶中固定,必要时可于病灶不同位置重复2～3次穿刺取材，将标本送病理,所有病例均同时做组织学和细胞学检查。术后再次以CT扫描观察是否出现并发症,如有并发症及时处理。

1.4 术后处理 卧床休息24小时,观察有无咳嗽、咯血、胸闷、心慌、气短等不适。常规行胸透或CT扫描观察胸内有无气胸、出血，必要时给与吸氧、止血、胸腔穿刺抽气、胸腔闭式引流。

2 结 果

2.1 病理诊断 128例患者均成功穿刺取得组织。本组128例患者中，119例（93.0%）获得阳性结果，其中穿刺病理诊断为恶性肿瘤89例,其中腺癌48例,鳞状细胞癌28例,小细胞癌6例,大细胞癌2例,腺鳞癌3例,转移癌2例;穿刺疑癌3例,病理只见少量异型细胞(经外科手术切除证实均为腺癌)。30例病理诊断为良性病变,包括结核7例, 间质性肺炎10例，机化性肺炎6例，炎性假瘤3例,肺脓肿2例,真菌感染2例。另有9（7.0%）例患者诊断不明，其中3例标本不合格, 6例病理检查不能确诊（坏死、肺泡上皮和支气管上皮等非特异性结果）。

2.2 并发症 本组128例病例中, 术后并发气胸6例(4.7%)，术后穿刺处有疼痛感46例（35.9%）,咳嗽痰中带血丝23例(18.0%) ,未出现其他严重不良反应。除其中有1例术后并发气胸患者进行胸腔闭式引流外，其他患者均经保守治疗痊愈。

3 讨 论

随着现在影像技术的不断发展，影像学检查作为无创诊断方法对判定肺部肿块良、恶性的准确率已有所提高，但明确肿块病变的诊断最终还得依赖组织病理活检。临床上，在制定、选择合适的治疗方案前，经常需要明确肺部肿块的性质，而现有的各种无创检查手段往往不能达到目的。纤维支气管镜检查亦只对于病变侵及较大的支气管腔时有较高的诊断价值,但许多肺部病变并未侵犯大气道,且一般情况较差或气道敏感的患者无法耐受纤维支气管镜检查,此时往往需要经皮肺穿刺活检确诊。

CT引导经皮肺穿刺活检术因其有着活检准确率高、创伤小、并发症少,患者容易接受等特点，近年来已经广泛的应用于临床。由于CT扫描可以清晰显示肺内病变的大小、外形、位置和密度,以及病变与周围组织的空间关系,从而准确定位,同时还可以随时监测穿刺针的具体位置和进针方向，因此活检的准确率较高。有文献报道[6、7],其诊断准确率为74%～99% ,而本组穿刺活检的准确率为93.0%,与文献报道一致,说明本法对肺部占位性病变的诊断准确率较高,对纤支镜和痰细胞学检查不能确诊的病例,具有重要的诊断价值,可作为临床上一种有效的辅助诊断措施。

本组中有9例(7.0%)未能做出明确的病理诊断，其中有3例的标本未见明显的肿块组织，以血液为主，分析原因可能为穿刺时血管破裂出血或病灶中出血灶存在所致；有5例肿块直径较大，因肿块中心有坏死，活检时取到了没有结构的坏死组织而影响了诊断，另1例因病变较为弥漫，穿刺后取得的组织多为支气管上皮组织。本组中均匀实性病灶,穿刺定位准确,诊断阳性率较高,而大的病灶多合并坏死,周边常合并阻塞性炎症,影响了取材的准确性。针对取材时如何提高阳性诊断率，我们认为：首先，在CT定位时应尽量避开肿块的中间区域尤其是有明显坏死的部位；其次，应该肿块的不同部位分别进行多次穿刺活检取材，以提高组织的诊断准确率；最后，穿刺成功后，应检查有无穿刺出实质的组织，若未见组织则表明活检未成功，应进行二次穿刺。

经皮肺穿刺的安全性是许多临床医生关心的问题。气胸、出血是最常见的并发症,本组128例接受穿刺活检的患者中，有6例患者出现术后并发气胸，发生率为4.7%，较文献[8、9]报道低。本组中未出现严重的出血并发症，有23例(18.0%)术后咳嗽痰中带血丝，46例术后穿刺处有疼痛感（35.9%）。为了减少操作并发症的发生：首先，术前应检查特别是出凝血机制是否在正常范围；其次，术前应在CT下准确定位肿块的位置，慎重选择穿刺路径, 选择距胸壁最短距离, 避免斜向穿刺，尽量避开肺内血管及叶间裂结构；再次，对于一些患有阻塞性肺疾病的老年患者，咳嗽剧烈者，会增加术后气胸发生率,术前应给予镇静及止咳药控制，且尽量避免不必要的多次穿刺，尤其是多次穿刺胸膜。

总之,CT导向经皮肺活检是一种安全、实用的操作技术，值得推广，特别是对有手术禁忌证，而其它无创方法不能确诊的病例可作为首选的明确诊断的方法。

1.张雪哲,卢延,主编. CT介入放射学[M]. 北京:中国科学技术出版社,1996. 15.

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3.Wallace MJ, Krishnam2Urthy S, Broemeling LD, et al. CT guided pereutaneous fine needle. Asp iration of small ( < or = 1cm) pulmonary lesions[J]. Radio logy, 2002, 225 (3) : 823～828.

4.黄振国,张雪哲,王武. 影响CT导引下胸部病变穿刺活检诊断正确率的因素分析[J]. 中华医学杂志, 2002, 82 (22) : 1525-1528.

5.Tsukada H, satou T, lwashima A, et al. Diagnostic accuracy of CT guided automated needle biop sy of lung nodules [J]. AJR, 2000, 175 (1): 239-243.

6.Greif J , Marnor S , Schwarz Y, et al . Percutaneous core needle biopsy with fine needle aspiration in diagnosing benign lung lesions[J]. Acta Cytol, 1999，43: 756-760. 7.Laurent F , Latrabe V , Vergier B , et al . CT guided transthoracic needle biopsy of pulmonary nodules smaller than 20mm: results with an automated 202 gange coaxial cutting needle[J]. Clin Rediol, 2000 ,55 :281-287.

8.岳建国,蔡 毅,管荣平. 肺内病变的CT导引下经皮穿刺活检[J]. 中国CT和MRI杂志,2009,7(1):67-68.

9.李 群,王嗣伟,李若梅,等. CT引导下经皮肺穿刺活检的临床价值[J]. 中国CT和MRI杂志,2011,09(1):7-9.