胆囊癌的MSCT诊断价值

陈振华 雷武平

广东省深圳市龙岗区第二人民医院CT室，广东 深圳 518112

胆囊癌是胆囊的最常见恶性肿瘤，起病隐匿，临床上缺乏特异性的症状和体征，早期的诊断比较困难，确诊时往往已经属晚期，因此预后极差。近年来，随着多层螺旋CT（MSCT）的广泛应用和相关成像技术的飞速发展，胆囊癌的早期检出率显著的提高，为临床上正确诊断以及选择适当的治疗方案提供了可靠的依据。本文回顾性分析26例经手术病理证实的胆囊癌的MSCT资料，以总结MSCT在胆囊癌诊断和鉴别诊断中的价值。

1 材料和方法

1.1 病例资料 分析我院2008年8月-2010年8月行手术和（或）病理活检证实的胆囊癌患者的MSCT资料26例，男12例，女14例，年龄范围36岁-83岁，平均年龄62.3岁。其中腺癌23例，鳞癌2例，未分化癌1例。临床表现：本组病例中，右上腹疼痛不适18例，腹痛伴黄疸9例；合并胆囊结石、胆囊炎17例；黄疸14例；食欲不振及消瘦9例；上腹触及包块3例；无明显症状体查发现4例。

1.2 检查方法 采用飞利浦Brilliance螺旋CT扫描仪，扫描范围自隔顶至髂嵴上缘，扫描参数：150mA和120Kv，螺距1.0-1.2，层厚5mm，对于直径小于1cm的病灶扫描结束后采用2-3mm小间隔重建。检查前准备：嘱患者禁食12h以上，扫描前30min口服2%泛影葡胺800ml，充盈上消化道形成对比。增强对比剂使用优维显注射剂，剂量100ml，快速团注，注射速率3-4ml/s。所有病例均进行CT平扫和三期增强扫描。动脉期：注药后25-30s开始扫描；门静脉期：60-65s开始扫描；平衡期：5-6min开始扫描。分别将平扫与增强各期图像进行多方位重建。

2 结 果

2.1 MSCT诊断结果 本组26例胆囊癌病例中，22例MSCT术前诊断与术后手术、病理结果一致，余4例中3例术前误诊为胆囊炎，1例误诊为肝癌侵犯胆囊。

2.2 MSCT表现 26例胆囊癌病例中，我们根据肿瘤形态将其分为肿块型、厚壁型和腔内结节型三种类型。其中，肿块型（图1-4）14例（约占53.9%），发生于胆囊底体部10例，颈部4例，表现为整个胆囊窝被等密度或低密度软组织肿块占据，胆囊失去正常或完全消失，肿瘤边缘模糊成分叶状，与周围界限不清。增强扫描呈不均匀强化或斑片状强化。厚壁型（图5）9例（约占34.6%），表现为胆囊壁局限性增厚4例，弥漫不规则增厚5例，厚薄不一，内壁僵硬凸凹不平，增强扫描增厚的胆囊壁明显不均匀强化。腔内结节型（图6）3例（约占11. 5%），表现为乳头状或菜花状结节从胆囊壁向腔内生长，其基底部较宽，局部胆囊壁局限性增厚，形态不规则，增强扫描动脉期明显强化，门静脉期及延迟期持续强化，但不如动脉期强化明显。

图1-4 肿块型胆囊癌，表现为胆囊窝类圆形分叶状肿块，平扫（图1）呈不均匀低密度，增强扫描动脉期（图2）、门静脉期（图3）及平衡期（图4）呈持续不均匀强化，以门静脉期强化最明显。同时伴有邻近肝实质受侵。 图5 厚壁型胆囊癌，表现为胆囊壁不均匀增厚，增强扫描不均匀强化，胆囊腔狭窄，邻近肝实质受侵。 图6 腔内结节型胆囊癌，表现为胆囊底部向腔内突出的不规则结节影，欠光整，增强扫描明显强化。

2.3 间接CT表现 本组病例中，合并胆囊炎、胆囊结石17例；胆道梗阻，肝内、外胆管扩张9例，其中6例因胆囊癌侵犯胆管，3例因肝门区肿大淋巴结压迫胆管所致；邻近组织受侵犯20例，其中肝脏直接受侵犯19例，邻近胃及十二指肠受侵3例，1例腹膜受累，1例侵犯胰腺。5例可见肝内多发大小不一的转移灶。3例合并不同程度的腹水。肝门区、胰头部周围及腹膜后淋巴结转移共13例。

3 讨 论

3.1 临床与病理 胆囊癌是胆道系统较常见的恶性肿瘤，发病率占消化道恶性肿瘤的第5位，大多发生于4O～80岁年龄组，女性多于男性。其病因不清，多认为与胆囊结石和慢性胆囊炎的长期刺激、胆囊良性肿瘤恶变、胆胰管合流异常、雌激素水平以及致癌物质的长期接触等因素有关[1、2]。本组病例中17例合并胆囊结石、胆囊炎，占65.4%。

临床常见的病理类型多为腺癌，可分为浸润型、粘液型和乳头型，以浸润型为最常见。而鳞状上皮癌、未分化癌和混合癌等均少见。本组病例中23例为腺癌，占88.5%。而鳞癌仅2例，未分化癌仅1例。

3.2 MSCT的应用价值 胆囊癌起病和进展隐匿，缺乏特异性症状体征，临床上往往易造成漏诊和误诊。近年来，MSCT在胆囊癌诊断中的价值日益受到临床医师的重视。由于MSCT扫描速度快，层面薄，对发现胆囊内小病灶如腔内附壁小结节、局限性胆囊壁不均匀增厚等具有较明显的优势。另外，MSCT的软组织分辨率高，可清楚显示肿瘤的大小、形态、边缘及对周围组织侵犯范围进行评价，动态增强扫描可显示平扫不易发现的胆囊壁的轻微增厚，可以评估肿瘤组织、胆囊壁及其邻近受累肝实质的血流动力学特点，还能够判断肿瘤在胆囊壁的浸润深度，对胆囊癌的分期及治疗方案的制定和预后评估有重要价值。另外，利用三维重建技术可对病变表面形态、立体空间位置及其周围组织关系的精确再现为临床提供手术可能性评估及手术路径、介入治疗的引导和疗效评价提供可靠的依据，具有良好的辅助定位、定性和定量诊断作用。此外，MSCT的最大密度投影（MIP）和最小密度投影（Min-IP）等成像技术在正确后肿瘤血管侵袭及显示胆道狭窄、梗阻的部位、范围、程度等方面有着明显优势。

3.3 CT表现 胆囊癌主要表现为胆囊壁的弥漫或局限性增厚，根据增厚的范围和程度一般将其分为厚壁型（或浸润型）、腔内结节型及肿块型[3、4]。厚壁型主要表现为胆囊壁局限性或不均匀弥漫增厚，厚度常超过3mm，凹凸不平，边缘毛糙、模糊或中断，与正常肝组织分界不清，后期可向腔内广泛浸润形成肿块。腔内结节型表现为自胆囊壁向腔内突出的乳头状或菜花状软组织结节影，单发，也可多发，基底较宽，形态不规则。肿块型则表现为胆囊窝内不规则等或低密度软组织肿块，可呈分叶状，与周围组织界限不清，正常胆囊影消失。一般认为厚壁型和腔内结节型属胆囊癌的早期表现，发展到晚期均可表现为肿块型[3]。本组病例中肿块型14例（约占53.%），厚壁型9例（约占34.6%），而腔内结节型3例（约占11.5%），与文献报道的以肿块型最常见，厚壁型最少见有部分不符，可能与本组病例样本量小有关。增强扫描动脉期胆囊癌表现为明显强化，门静脉期和延迟期持续强化，但强化程度不及动脉期明显。

另外，胆囊癌常伴随一些间接征象有利于诊断。主要表现为：1.邻近肝实质浸润：是胆囊癌的最常见间接征象，肝左内叶及右前叶易受侵，表现为邻近胆囊的肝实质出现边界不清的低密度影，增强扫描边缘不规则强化。本组病例有19例显示肝脏直接受侵，约占73%。2.淋巴结转移：也是胆囊癌的最常见转移方式之一，以肝门区最常见，其次为胆囊旁、门静脉后、胆总管周围及胰十二指肠上淋巴结群，这与胆囊的淋巴引流路径有关。本组中13例可见淋巴结转移，发生率约占50%。3.肝门区胆道梗阻：表现为肝内胆管不同程度扩张，主要是胆囊癌直接侵犯胆管或肝门区淋巴结肿大压迫胆管所致。本组有9例合并有肝内外胆管扩张。4.肝内转移：表现为肝内多发或单发的类圆形低密度影，增强扫描呈边缘环形强化，呈“牛眼征”。5.直接侵犯邻近组织：表现为肿瘤与邻近组织分界不清，其周围脂肪间隙模糊或消失，密度增高。胃及十二指肠受累多见，严重者可造成胆肠瘘。本组病例中3例累及胃及十二指肠，1例累及胰腺。

3.4 鉴别诊断 厚壁型胆囊癌需与慢性胆囊炎鉴别，后者囊壁增厚均匀呈双边或多边征，且囊内壁光整，无结节状改变，常合并胆囊结石，有时可见胆囊壁钙化，但早期常表现不典型而难以诊断，尤其是合并有多发胆囊结石时，本组有3例即误诊为胆囊炎。而黄色肉芽肿性胆囊炎因囊壁亦可为不均匀增厚，影像学往往易误诊为胆囊癌，但其增厚的胆囊囊壁内可见低密度结节灶，粘膜线一般完整或大部分完整，胆囊腔可显著变窄但不闭塞，且罕有腹膜后淋巴结肿大[1]。

胆囊腺肌增生症也可表现为局限性胆囊壁增厚或软组织结节影，CT平扫易误诊为胆囊癌，而口服碘番酸胆囊造影CT及CT增强扫描可见特征性“花环征”，为充盈对比剂的Rokitansky-Aschoff窦。脂餐后胆囊可明显收缩，而胆囊癌多丧失收缩功能[5-7]。

腔内结节型胆囊癌常需与胆囊息肉鉴别。后者病灶小，胆囊壁光滑完整，前者病灶较大，基底宽，壁不均匀增厚。但前者为癌前病变，短期内迅速增大则应高度怀疑恶变。

原发性肝癌侵犯胆囊常与胆囊癌侵犯肝脏难以区分，本组中即有1例误诊为肝癌侵犯胆囊。一般肝癌多伴有肝硬化改变，较易形成门脉癌栓，很少侵犯胆囊，而胆囊癌较易侵犯肝脏，极少形成门脉癌栓。胆囊癌及其肝侵犯CT强化可持续至平衡期的特点与肝癌快进快出的强化特点不同。

1.杜训松,魏渝清.厚壁型胆囊癌与慢性胆囊炎的CT鉴别诊断[J].临床放射学杂志,2008,27(10):1331-1334.

2.Yun EJ, Cho SG, Park S, et a1.Gallbladder carcinoma and chronic cholecystitis differentiation with two-phase spiral CT[J].Abdom Imaging，2004，29(1):102-108.

3.顾晓兰,王乃庆,桑雅荣,等.胆囊癌的CT诊断及鉴别诊断(附33例报道)[J]. 放射学实践,2007,22(6):574-576.

4.Kim BS, Ha HK, Lee IJ, et a1. Accuracy of CT in local staging of gallbladder carcinoma[J].Acta Radiol,2002, 43:71-76.

5.袁学文,吕敏文,黄伟康,等。胆囊腺肌增生症的多排螺旋CT的诊断特点[J]. 实用医技杂志,2009,16(4):254-256

6.孙玉琦. B超诊断典型胆囊腺肌症1例[J]. 罕少疾病杂志, 2007,14(6):40.

7.胡少平,俞红文. 胆囊癌12例CT误诊分析[J]. 中国CT和MRI杂志,2010,4:45-47.