ICU护理风险管理对低体重先天性心脏病婴幼儿术后监护质量影响的研究

陈进文 陈幻 何芳

（广西钦州市第二人民医院ICU，广西钦州535000）

随着心脏外科手术技术、体外循环及围手术期监护技术水平的提高，先天性心脏病的监护不断向低龄化、低体重化发展。但由于患儿自身器官发育未成熟，各种代偿机能低下，术前反复呼吸道感染，肺动脉高压，心力衰竭，以及术后病情变化快且凶险等特点，给术后监护工作带来了极大的困难。故提高护理质量、减少并发症、降低死亡率是监护工作的关键环节。我院对62例低体重先天性心脏病术后的婴幼儿实施护理风险管理，取得满意效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将2009年1月～2010年5月在ICU监护的10kg以下的62例先天性心脏病手术后婴幼儿作为实验组，在常规监护基础上实施护理风险管理。回顾2007年8月～2008年12月在ICU监护的10kg以下的58例先天性心脏病手术后婴幼儿作为对照组，按先天性心脏病手术后常规监护。实验组62例中，男40例，女22例，年龄5～30个月，平均（12.2±8.6）个月，体重4.6～9.0kg，平均（6.8±2.2）kg。其中，室间隔缺损24例，房间隔缺损15例，法洛四联症11例，右室双出口4例，主肺动脉间隔缺损3例，部分心内膜垫缺损3例，部分／完全肺静脉异位引流2例。对照组58例中，男38例，女20例，年龄6～30个月，平均（13.5±7.8）个月，体重4.2～9.8kg，平均（7.0± 2.8）kg。其中，室间隔缺损22例，房间隔缺损13例，法洛四联症10例，右室双出口3例，主肺动脉间隔缺损2例，部分心内膜垫缺损5例，部分／完全肺静脉异位引流3例。两组患者在性别、年龄、病种、病情、手术时间、体外循环时间、主动脉阻断时间等方面差异无显著意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 常规监护方法 （1）心血管监测：包括心律和心率的监测，动脉血压、中心静脉压、左房压等监测，周围循环监测，尿量及颜色的观察；（2）呼吸道管理，包括气管插管的管理、呼吸机参数监测，气道护理；（3）维持水、电解质、酸碱平衡；（4）心包、纵隔引流管护理；（5）肺动脉高压护理；（6）营养支持护理；（7）基础护理。

1.2.2 护理风险管理方法

1.2.2.1 术前不安全隐患评估 术前1d前往病房访视患儿，充分了解患儿病情、心肺功能、营养状况等，对患儿进行全面评估，列出不安全隐患，提出防范措施。

1.2.2.2 术后针对性护理查房 术后当天下午组织监护护士进行针对性护理查房，查房内容包括患儿病情、病理生理改变、术后监护重点、主要并发症的预防、护理不安全隐患及防范等，使每位护士全面了解患儿的病情，掌握患儿术后监护重点和护理不安全隐患的防范措施，增强护士安全护理意识，提高护士监护水平。

1.2.2.3 高危病人的管理 对5kg体重以下、心功能衰竭、重度肺动脉高压、重度营养不良等高危病人指派经心外ICU进修、监护经验较丰富、监护技术水平较高的护理组长专人监护，必要时护士长守护。同时，安排1～2名护士给予配合，保证护理力量的需要。

1.2.2.4 高危时段的管理 患儿手术后24h内、拔除气管插管前、夜晚／节假日、晨会交接班等时段是高危时段。我们采取以下防范措施：（1）手术后24h内或拔除气管插管前加强护士人力，必要时专人监护；（2）晚上／节假日等时间指派当班护理组长把好质量关，遇到困难或特殊问题随时向护士长汇报；（3）节假日护士长坚持实地查房或电话查房，晚上不定期查房，了解患儿病情和护理人力情况，及时解决人力、物力、设备、技术等难题；（4）充分利用全院护士长夜查房督查夜班监护工作的落实。

1.2.2.5 高危管道的管理 （1）气管插管管理：由于婴幼儿气管狭窄而短小、年龄幼小不配合、躁动等原因易致气管插管脱落、移位或滑入一侧支气管而发生窒息或肺不张等意外，故我们采取以下防范措施：采用经鼻气管插管方法，利于固定；联合使用粘性良好的胶布和韧性强的绳子妥善固定；每小时核实记录一次气管插管深度及双肺呼吸音情况；每天行胸部X线检查确定气管导管位置；每班严格交接班，如发现因出汗或鼻腔分泌物沾湿胶布有松动隐患时及时更换胶布；在清醒后至拔管前这一阶段，适当约束双上肢和镇静；用气囊测压表测量气囊压力在2.45～2.95kPa，不需常规放气，避免放气期间导管滑脱或移位；（2）中心静脉留置管管理：中心静脉留置管是术后给药和监测中心静脉压的有效通路，因此，保持中心静脉留置管固定通畅非常重要。然而由于药物种类多、管路多、每小时入量过少、躁动等原因，容易造成管路滑脱和堵塞。针对以上因素，采取以下防范措施：用缝线和自粘透明膜联合固定导管；导管留有一定的活动度，避免因翻身、微量泵延长管多、躁动等原因造成管道滑脱；患儿躁动时适当镇静；对每小时入量过少（小于1ml／h）的通路用微量泵泵入生理盐水2ml／h以保持导管通畅；（3）动脉留置管管理：穿刺部位首选桡动脉，便于固定；选择。长短、大小合适的夹板加以固定；使用输液加压袋（3ml／h）或微量泵（2～3ml／h）持续冲洗0.1%肝素稀释液保持通路通畅；患儿躁动时适当镇静。

1.2.2.6 高危环节的管理 （1）使用血管活性药物、高浓度电解质等高危药品时治疗卡用红笔书写，以区别于非高危药品，确保高危药品使用的安全性；（2）对非静脉通路如尿路冲洗、肠内营养、热疗等挂上安全标识，提醒护士注意区分和观察，避免发生差错；（3）对病房内有特殊感染的患者如鲍曼不动杆菌、白色念珠菌等，严格按要求隔离，预防交叉感染。

1.2.2.7 应用“五常法”规范急救药品及物品的管理 床边备全各种抢救药品和物品，对抢救药品、物品做到定数量、定位放置、严格交接班，保证各种设备、仪器正常运转，各种新设备、新仪器使用前先对护士进行培训，将操作规程统一挂在仪器上，便于每位护士熟练掌握，避免因仪器、设备不能正常运作而发生医疗护理风险。

1.2.2.8 实行无惩罚原则护理不良事件主动报告制度 鼓励护士主动、及时报告监护过程中发生的不良事件，让护士长对某些特殊事件能在第一时间、第一地点进行干预 ，将患者的损害降至最小 ，为事件的良性转归赢得宝贵的机会。

1.3 统计学方法 各参数均采用SPSS 13.0统计软件分析，机械通气时间差异采用t检验，撤机时间、撤机次数、并发症及死亡、不良护理事件发生等均采用χ2检验进行分析。P＜0.05为差异有显著意义。

2 结果（表1～3）

表1 两组患者机械通气时间、撤机时间及撤机次数比较

表2 两组患者并发症及死亡率比较（例）

表3 不良护理事件发生比较（例）

3 讨论

3.1 护理风险是指在整个护理过程中可能会导致病人损伤或伤残事件的不确定性和可能发生的一切不安全因素。护理风险管理是指对病人、工作人员、探视者可能产生伤害的潜在风险进行识别、评估并采取正确行动的过程［1］。低体重先天性心脏病患儿由于自身器官发育未成熟，各种代偿机能低下，术前反复呼吸道感染、肺动脉高压、心力衰竭以及术后病情变化快且凶险等特点，给术后监护工作增加了极大的困难和风险。对此，实验组术前对患儿进行全面评估，术后满足护理人力、技术的需要，加强风险因素和风险环节的管理，增强护理人员风险意识和提高识别风险的能力，提高了护理质量和护理安全水平。

3.2 肺部并发症是术后常见的并发症［2］表1显示：实施护理风险管理前后，术后机械通气时间差异有显著意义（P＜0.01）；实验组85%以上的患者在术后48h内撤除呼吸机，而对照组79%以上的患者在48～72h内撤机，48h内撤机者仅24.1%，3d后撤机者也高于实验组（P＜0.05）；实验组一次撤机成功者明显高于对照组（P＜0.01），2次或2次以上撤机者差异有显著意义（均P＜0.05）。这说明实施护理风险管理后不仅大大缩短了机械通气时间，提高了一次撤机成功率，同时减少了多次反复插管通气，减少了感染机会，有效地预防了肺部并发症的发生。

3.3 由于低体重婴幼儿的生理、解剖特点和先天性心脏病特有的病理特殊性 ，增加了手术并发症的发生率和死亡率［3］。正确的围手术期护理是确保手术成功的重要因素之一。表2显示：实验组实施护理风险管理后，有效减少了并发症发生 ，降低了死亡率。

3.4 护理安全是实现优质护理质量的关键，是防范和减少医疗事故及纠纷的重要环节。实验组实行无惩罚原则护理不良事件主动报告制度，避免护士因害怕处罚而隐瞒不报，促进护理不良事件的良性转归，有效减少了不良护理事件的发生（P＜0.05），提高了护理质量和护理安全。

［1］ 刁冬梅，林岩，卢玉贞，等.护理风险管理的实施效果［J］.护理管理研究，2007，21（3）：628－630.

［2］ 杜正隆，凌毅，钟齐庆，等.低体重婴幼儿先天性心脏病的手术治疗（附85例报告）［J］.广西医学，2008，30（4）：519－520.

［3］ 韩娜，马羽中奕，樊秀燕.低体重婴幼儿先天性心脏病的术后护理［J］.家庭护士，2006，4（10）：8－10.