多准则决策分析构建呼吸机相关肺炎集束干预策略的研究

单君 吴娟 顾艳荭 朱健华 陈宏林

（南通大学护理学院，江苏南通226001）

呼吸机相关性肺炎（Ventilator associated pneumonia，VAP）是一种严重的医院获得性感染，它在机械通气患者中的发生率约为30%。VAP的发生可增加患者病死率约20%～55%；使患者住院时间平均延长6d［1］；推测住院费用超过约40 000美元［2］。集束干预策略（Care Bundles）是近年ICU内的专业新名词，能有效降低机械通气患者VAP的发生率，缩短患者住院时间，节省住院费用［3］。尽管不同集束干预策略均被证实是临床有效的，但组成该策略的元素及其优先顺序均未通过循证方法形成，大多受研究者主观意愿的影响，缺乏科学性，从而限制了集束干预策略的临床效果。本研究采用多准则决策分析法，构建预防呼吸机相关肺炎的集束干预策略。

1 方法

1.1 构建VAP集束干预策略的方法

1.1.1 多准则决策分析定义 多准则决策分析（Multi－criteria decision analysis，MCDA）是指在多个不能互相替代的准则存在下进行的决策。MCDA法是一种合理规范的干预措施分级过程，该方法已被验证有效，且广泛应用于各个领域，包括卫生经济领域［4］。MCDA在考虑不同领域专家意见的基础上，根据不同的评价准则对多个干预措施进行评估，并对不同准则的重要性程度进行评价，从而提高了决策质量。MCDA适用于优化健康护理措施，并可作为构建集束干预策略的模型［5］。

1.1.2 专家组成 VAP集束干预策略由10名不同领域专家共同完成，包括微生物学、感染控制、危重症医学及护理领域。各个专家平均工作年限为（20.7±8.56）年，其中六名均为副主任以上职称。

1.1.3 MCDA的具体方法 多准则决策分析法是通过“权重和赋值”这一认知过程来形成VAP集束干预策略。该过程通过识别9个评价准则并据此对每个干预措施进行评价。每个准则被赋予相应权重来反映其重要性差异，而每个干预措施对照每个准则被赋予相应分值。该模型主要通过数学公式（准则A权重×平均得分＋准则B权重×平均得分＋…）进行描述。专家的不同意见可通过不同权重值及分值体现，集束干预策略的组成元素最终以每个推荐意见得分的高低来确定。

1.2 集束干预策略组成元素来源 有研究表明［6］：集束内的每个干预措施通常需要经过一个随机对照实验（RCT）或是系统评价（SR）的论证。因此，在参照国内外临床指南推荐意见的基础上［7］，选择一系列与预防VAP密切相关的措施进行综合罗列，主要包括：呼吸机管路可见污染时再行更换，不主张常规更换；按照要求严格洗手（洗必泰醇／卫生洗手）；对护理人员进行适当的教育和培训；间歇镇静和拔管评估；使用洗必泰进行口腔冲洗；至少每隔24h进行气囊压的测定；推荐经口气管插管；床头抬高30°～45°；推荐使用热湿转换器（人工鼻）；主张肠道喂养；冷凝水的定时倾倒；持续声门下吸引；消化性溃疡的预防；预防深静脉血栓的形成。

1.3 评价准则权重的确定 9个评价准则是参照Rello J等［5］的研究，通过两名护理双语专家翻译与反翻译得出。10名专家根据各个准则的重要性大小对其赋予相应权重值，分值为0～20。各个准则的具体内容及平均权重（表1）。

表1 组成集束干预策略相关措施临床适用性的评价准则及权重（0～20分）

1.4 VAP预防措施的赋值 专家各自对照每个准则对每个VAP预防措施赋予相应分值，为1～10之间。将专家的平均分值乘以平均权重值之和按照大小顺序排列，最终可取分值最高的前6个干预措施组成预防VAP的集束干预策略。

2 结果（图1）

图1 呼吸机相关肺炎预防措施的得分顺序

图1显示：最适合纳入VAP集束干预策略的推荐意见包括：抬高床头30°～45°；对护理人员进行适当教育与培训；按照标准［3］要求严格洗手；冷凝水的定时倾倒；使用洗必泰进行口腔冲洗；呼吸机管路可见污染时更换，不主张常规更换。

3 讨论

3.1 集束干预策略的临床意义 集束干预策略是作为循证实践指导临床护理服务质量提高的概念性框架而出现的。一个集束是指一系列从循证指南中挑选的措施或过程（一般3～5个），将其绑定在一起实施比单独执行更能显著提高患者结局［8］。目前，集束干预策略已被广泛应用于多种临床研究。Pronovost等［9］通过3个月的研究表明：集束干预策略的实施可显著降低导管源性血流感染的发生率。该方法也被应用于VAP的预防，一项多中心的研究［10］显示：集束干预策略实施依从性情况与VAP的发生率密切相关，对该策略依从性≥95%可使VAP发生率降低59%。其他关于不同绑定策略［11］研究均表明该策略能显著减低VAP发生率，且与护理人员的依从性密切相关。集束干预策略的目的是改变患者的护理过程，提高护理人员对指南的依从性。

3.2 目前VAP集束干预策略构建存在的不足各种不同的VAP集束干预策略在提高患者护理过程及患者结局方面是可行并有效的。其中最普遍的是美国健康研究所（the institute for healthcare improvement，IHI）发起的全美拯救10 0000生命活动，内容包括：床头抬高30°～45°，间歇镇静及脱管的评估，深静脉血栓的预防及消化性溃疡的预防［12］。该捆绑策略可显著降低呼吸机相关肺炎的发生率，但该策略内的某些推荐的措施并无强有力证据支撑，或并不是预防VAP的直接措施。同时，在某些情况下，某些捆绑元素具有临床禁忌症，如颈椎损伤或血流动力学不稳的患者，禁忌床头抬高。因此，这就导致目前大多预防VAP捆绑策略的形成存在一定局限性。随着循证医学的不断发展，预防VAP的临床指南内容不断更新，面对一系列高证据的推荐意见，研究者通常难以决策。研究者大多以自身的主观意愿进行选择，缺乏科学性，影响了集束干预策略的临床应用效果。

3.3 MCDA法应用于VAP集束干预策略的构建多准则决策分析法是综合一组专家的共同意见来形成集束干预策略。因此，对于有争议或缺乏足够证据支撑的措施，可能存在一定的主观性。然而，在医疗卫生领域，采用专家意见来代替缺乏证据支撑的措施选择是一种有效的方法。我们采用的MCDA法是通过分值法对个人意见进行确定和标化。最终根据得分的高低来确定纳入集束干预策略的主要元素，通常证据较低或有争议的措施得分也较低。确定的元素通常是被广泛接受并能显著改善患者结局及护理过程，对提高由这些元素组成的集束干预策略的普遍应用具有重要的意义［13］。由MCDA法形成的集束干预策略排除了研究者的主观意念的影响，因而具有一定的科学性。

本研究首次采用多准则决策分析法构建VAP集束干预策略，该方法适用于不同类型的集束干预策略的构建，如MCDA法构建导管源性血流感染的集束干预策略等。本研究确定的预防VAP集束干预策略对于提高患者结局及患者所需的护理过程是否有效有待于今后高质量的随机对照试验的进一步论证。

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