新型农村合作医疗补偿机制研究综述

唐立健

（南京医科大学医政学院，江苏 南京 210029）

自从2003年新型农村合作医疗（简称新农合）实施以来，各试点地区均取得了很大成效，一定程度上缓解了农民“因病致贫、因病返贫”的问题。但总体来看，合作医疗费用补偿水平仍比较低，根本无法真正解决农民的医疗负担问题。新农合制度建立和发展的基础是宏观政策和资金支持，而其保障作用的实现关键在于如何补偿。尤其在筹资有限的情况下，建立合理的补偿机制是实现医疗保障的有效手段，同时对于保证基金安全运行，促进制度可持续健康发展起着重要作用。近年来，各专家、学者从不同角度、应用不同方法对新农合补偿问题进行了大量研究与探索，本文就几个主要方面进行总结，并提出需要进一步研究的问题。

1 合作医疗补偿模式的确定

全国新农合试点根据当地实际情况采取了不同的补偿模式，可归纳为三种：大病统筹、住院统筹加门诊统筹、大病统筹加门诊家庭账户[1]。显然，三种补偿模式都在不同程度上体现了“以大病统筹为主”的指导思想。目前，学术界对补偿模式的争论主要集中在两各方面：一是是否“保小”，二是家庭帐户的设立。

所谓“保大”是指对参合农民住院和特殊病种门诊提供保障，而“保小”则是在普通门诊上给予一定补偿。对于是否“保小”的争论，一部分观点赞同以保大为主，兼顾保小。邵海亚、孟国祥指出如果只保大不保小，就会使大多数参合农民得不到任何补偿，必然会降低他们参合的积极性，从而影响了合作医疗的覆盖面，建议新农合“保大兼保小”[2]。而另一部分观点则倾向于合作医疗保大，周海沙、杨立雄等认为“保小”的保障作用太小，根本起不到减轻参合者看病经济压力的作用，反而增加了一定管理成本，若采用“保大不保小”的模式，可以集中有限的资金用于大病补偿，提高新农合基金的使用效率[3～4]。无论是“保大兼保小”还是“单纯保大”，都有其优势和劣势，有学者则提出在选择新农合补偿模式类型时，需要综合考虑当地的经济水平、政策规定、农民意愿、缓解因病致贫和受益面等因素[5]。

家庭帐户基金主要来源于农民所缴纳的合作医疗费用，用于支付家庭成员的门诊医疗支出，并可让当年节余积存到下一年使用。对于是否应该设立家庭帐户，学者们通过研究产生了不同的结论。闵媛媛、陈迎春认为新农合有必要建立家庭帐户，其优点主要在于：强调个人及家庭的纵向积累，增强了费用意识，防止逆向选择的发生等[6]。周立业、郑建中通过实证调查与分析，认为设置家庭帐户不仅有助于提高农民参合积极性和减少逆向选择，同时也促进了农民对基本卫生服务的利用和农村卫生资源的合理配置[7]。但钟邃、周晓媛等通过研究发现：家庭帐户并未对参合率产生明显影响，而且其资金沉淀率比较高，极大弱化了新农合的风险分担功能[8]。朱坤、程晓明等通过对门诊家庭账户的现况分析，认为家庭账户的设立对新农合的发展起了重要作用，但也存在管理成本高、纵向积累功能缺失等问题[9]。王燕秋、黄兴黎、杨弘涛通过实证分析，认为门诊统筹模式的运行效果优于家庭帐户模式，今后应淡化家庭账户，逐步过渡到门诊与住院统筹兼顾的补偿模式[10～11]。

2 合作医疗补偿测算

2.1 起付线与封顶线

所谓起付线和封顶线，是指合作医疗对参合农民进行补偿的起点和最高限额。为降低合作医疗基金支付的风险，封顶线一般需要设置。而对于是否有必要设置起付线，学者们存在一定分歧。张英洁、李士雪认为应该设置起付线，起付线具有“门槛”的作用，能够制约部分非必需的医疗需求，可以减少对低费用段的补偿，将补偿重点放在高费用段上，也降低了一定管理成本[12]。但宫习飞、于保荣等认为要提高新农合补偿受益率，有必要降低或取消住院补偿的起付线[13]；林振平、陈家应等在研究中也提出实行“0”起报，可以提高新农合基金使用的公平性[14]。

在制定起付线和封顶线时，需要综合考虑当地的经济状况、筹资水平和补偿受益面等因素。同时，为了合理分流病人和充分利用卫生资源，随着医疗机构级别的上升，起付线应呈阶梯递增式设置。对于起付线和封顶线的具体设置方法，主要归纳为以下几种: ①百分位法。阿不都克里木、阿依古丽等提出按乡镇级和县级以上医疗机构住院费用由小到大进行排序，分别选 5%～15%、85%～95%位数上住院病人的医疗费用作为起付线和封顶线[15]；薛塞峰、郭忠琴等提出起付线依据 95%以上的住院病人可获得补偿的原则来设计，最高补偿限额设定为第95百分位数住院病人医疗费用的2倍[16]；郑小华、付亮在研究中提出以累计 90%的门诊费用和累计 10%的住院费用作为住院补偿的起付线[17]。②平均医疗费用参照法。宁永功认为起付线可设置为同级医疗机构平均门诊费用的2倍，慢性病补偿封顶线为同一病种中低档次一年的平均医疗费用[18]。③人均收入比例法。杨立雄、刘湘玲提出参照城镇职工基本医疗保险做法，将封顶线设定为当地农民人均纯收人的 4倍[4]；周晓媛、毛正中等提出乡级起付线可确定为当地农民3天的纯收入，县级与乡级的起付线之比在1.5～3之间[19]；张爽爽、吴茵茵等采用Monte Carlo抽样模拟技术进行新农合封顶线的适合性分析，表明门诊与住院补偿封顶线的最佳设置为年人均收入的2倍与12倍[20]。

2.2 补偿比例

合作医疗补偿比例采取不同的设置方式，直接影响到参合农民的受益程度以及就诊流向，目前主要实行“分级分段累计按比例补偿”，补偿比例一般与医疗费用段成正向关系，而与医疗机构级别成反向关系[21]。而有学者认为将补偿比例按费用分段操作起来比较繁琐，则建议同级医疗机构的费用补偿比例相同，即均补法[22]。此外，郑建中、周立业提出采用“分群、分级、分段”的方法设置补偿比例，体现了“多筹资多受益，少筹资少受益”的思想，为补偿比例的设计提供了一种新思路[23]。

补偿比例是制定补偿方案的核心内容，其制定要遵循“收支平衡，略有节余”的原则。目前测算补偿比例比较常用的方法是分解推算法，由李良军、杨树勤等提出的，并针对其中涉及到的保险因子、增长系数等指标的计算方法进行了系统介绍[24～25]。后来，有学者在借鉴以上研究成果的基础上，进行了一些新的尝试。杨金侠、李林贵等考虑到保险因子估计的难度，提出用需求释放代替保险因子[26]。周忠良、高建民等将需求弹性经济学模型应用于补偿基金的测算，避免了利用保险因子所产生的误差[27]。唐立健、沈其君等在测算合作医疗费用补偿比例时，将损失分布模型引入分解推算法中用来预测人均医疗费用，使得补偿比例的制定更具科学性[28]。毛瑛、汪浩等利用乡村两级卫生机构处方数据构建了门诊统筹补偿测算模型，来确定现有筹资额条件下门诊费用的补偿比例[29]。

2.3 二次补偿

《关于完善新型农村合作医疗统筹补偿方案的指导意见》中提出：当年筹集的合作医疗基金结余率应不超过 15%。从实际情况来看，很多试点由于制定方案偏于保守，导致年终出现大量基金结余，其解决方法一般采用二次补偿的方式。实践证明，通过二次补偿可使参合农民得到更多的实惠，有助于提高农民的参合积极性[30]。但也有学者认为不应提倡“二次补偿”的做法，原因在于这种做法增加了制度的不公平性，容易产生“负激励”效应[31]。

在二次补偿方案的制定中，重点是补偿对象和补偿比例的确定。宁永功提出以平均住院费用的5倍～10倍定为二次补偿起付线，补偿比例为沉淀资金总量与二次补偿起付线以上总费用的比值[18]。项莉等在研究中提出二次补偿可以医疗总费用、自付费用、可补偿费用、补偿范围内的自付费用、一次补偿的报销费用等作为计算基数，补偿比例实行单一化，并建议二次补偿封顶线统一使用原补偿方案的封顶线[32]。

3 合作医疗补偿方案评价

新农合制度正处于不断发展之中，随着筹资水平的提高，补偿方案也要进行相应的调整与完善，那么方案制定的是否合理，调整是否恰当，需要进行适宜性评价。张晓、王柯等采用加权TOPSIS法，利用基金安全、缓解因病致贫返贫的程度、抵抗大病风险的程度、受益面和参合农民在市内乡村级医疗机构就医获补偿费用占补偿总费用比率等指标对补偿方案进行评价与排序，从中选择出最优补偿方案[33]。杨小燕，申俊龙应用模糊综合评价法测评农民对新农合补偿机制的满意情况，评价指标主要包括最高补偿标准、医疗费用报销比例、新农合对农民的帮助程度、医疗服务等10项指标[34]。吴茵茵、叶真等利用Monte Carlo随机模拟技术构建人群仿真系统，对新农合补偿策略进行模拟测评，观察指标主要包括：门诊补偿率、住院补偿率、总补偿率、致贫人数减少率和资金结余率等[35]。李永秋、张英洁应用改进的德尔菲法构建了一套新农合补偿方案的评价指标体系，包括基金使用、受益情况和费用负担三个方面，共计13个指标，并应用Fuzzy综合评判法确定评价指标的权重系数[36]。

4 需要进一步研究问题

合作医疗补偿的实质是“如何有效花钱”，即在筹资水平有限的情况下，实现参合农民受益最大化。近年来，新农合筹资水平有了较大幅度的提高，在此背景下研究如何建立科学合理的补偿机制具有重要意义。上述研究成果，为新农合制度的改革与发展提供了决策依据，积累了丰富经验，但仍有一些尚待研究及需要深入研究的问题。

4.1 不同经济水平下适宜补偿模式的选择

在选择补偿模式时，区域经济水平是首先要考虑的因素。以往对于新农合补偿模式的研究中，进行定性分析的学者居多，结论上也存在一定分歧。今后应加强这方面的定量和实证研究，对不同模式的补偿效果进行综合评价与比较，全面分析新农合补偿受益的影响因素，从而进一步探讨不同经济水平下如何选择合适的补偿模式。

4.2 基金分割机制研究

基金分割是指新农合基金的宏观分配，分割的是否合理直接影响到补偿效果的好坏。基金分割主要包括两方面：一是分割模式的选择，二是分割比例的确定。在以往论著中，大多针对于前者，而对于后者的研究比较缺乏。在制定分割比例时，需要综合考虑补偿目标、筹资水平、医疗服务利用和医疗费用负担等要素。

4.3 保险因子和增长系数的估计

保险因子是衡量参合农民在获得医疗保障后对其服务需求增加程度的一个参数, 即反映医疗费用随补偿比变化而变化的一个指标。在利用保险因子进行方案测算时，大多引用上世纪90年代四川眉山、简阳两县农村健康保险的实验研究结果，这必然会产生较大的偏差。测算保险因子其关键在于扣除新农合补偿以外其他因素对医疗服务利用和医疗费用的影响，需要长期的数据积累和时间验证。

增长系数是反映由于医药价格上涨等因素引起的医疗费用动态变化的一个指数，为方便起见，增长系数一般采用简化方法来估算，精确度相对较差。增长系数具有很大的不确定性,要使其符合实际，必须抓住影响医疗费用的关键因素加以估算，需要大量数据的支持，总体操作比较麻烦。因此，在实际运用中如何更准确有效的估计增长系数，仍需进一步研究。

4.4 农村流动人口补偿问题的研究

农村流动人口属于“边缘群体”，他们大部分人参加了新农合，但由于流动性强，在享受合作医疗保障时面临一定障碍，最大的问题就是费用报销困难。如果按照目前新农合制度规定，要求返乡报销，程序上比较繁琐；或者到定点医疗机构就医，但可能会贻误病情，也增加了患者间的接的经济负担。由此看来，针对农村流动人口如何建立有效的补偿机制，值得进一步深入探讨。

4.5 二次补偿实施研究

二次补偿作为一种临时性调控手段，在实施过程中难免会产生一些问题：农民对新农合政策产生信任危机；补偿不透明，有失公平；费用报销过于繁琐；方案不合理，基金仍有大量结余或者出现超支。为避免以上问题的发生，除了做好组织和制度保障外，关键是二次补偿方案的合理制定，既要保证补偿到位又要防范基金透支，同时还要使参合农民最大程度受益。在二次补偿测算时，必须考虑到流动人口的特殊性，由于这部分人群在费用报销上存在滞后性，也给费用支出的预测带来一定难度。

4.6 补偿方案评价机制的研究

目前针对新农合补偿方案评价的研究,，大多是从方法上进行了相关探讨，指标选择集中于补偿受益、基金使用和医疗负担等维度。在新农合体系中，农民是真正的受益人群，他们对新农合制度的认可程度至关重要，那么如何从农民的主体地位出发来构建补偿方案的评价体系，是一个有待研究的问题。

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