浅析新医改背景下的医疗保障制度改革

杨 昱，赵文光

（广州中医药大学，广东 广州 510006）

2009年3月，国务院出台《关于深化医药卫生体制改革的意见》，4月6日发布了新医改意见，我国将逐步向城乡居民统一提供疾病预防控制、妇幼保健、健康教育等基本卫生服务。“新医改”方案在颁布两年后，究竟在神州大地上成效几何？“神木模式”、“高州模式”，甚至是“厦门模式” 的成功经验在我国深化医疗改革过程中是否值得推广？在我国新医改背景下如何进行医疗保障制度改革是一个应该认真研究的课题。

1 新医改背景下的医疗保障制度存在的问题

1.1 公共卫生产品并未实现平等的公共消费

公共产品是相对于私人产品而言的，是指具有消费或使用上的非竞争性和受益上的非排他性的产品[1]。尽管政府在为了使基本医疗卫生制度成为公共产品而不断地加大投入、扩大居民的参保率，但是目前还未形成完善合理的运行及补偿机制，现有医疗保障水平较低，个人支出比例高。

神木模式对于经济状况良好的地区建立适宜的医保制度、实现公共卫生产品的平等消费有借鉴意义，尽管其模式不具备全国范围内的普遍性，但可作为经济实力与人口比例与神木相当的县市制度改革的参照。建立全民免费医疗制度，既减轻当地城乡居民的就医费用负担，又保障低收入群体的切身利益，最终提高当地生活及健康水平。

1.2 公立大型医院和社区医院各自的功能错位导致改革进程受阻

目前医改的难点是公立医院改革，公立医院是体现公益性、解决基本医疗、缓解人民群众看病就医困难的主体，要体现其公益性，就要扭转过于强调医院创收的倾向，让其成为群众医治大病、重病和难病的基本医疗服务平台[2]。 要解决公立医院改革难题，政府应继续加大公共财政投入，以政策性的引导逐步实现“双向转诊”，充分利用各社区医院的服务功能和网点资源，使基本医疗逐步下沉到社区，社区群众危重病、疑难病的救治转到大中型医院。

公立大型医院的定位找准之后，就要确定医疗水平相对欠佳的社区医院的主要服务目标。提供方便、及时、高质量的卫生服务，这就是社区卫生服务中心的发展方向[3]。在我国医改进程中，双向转诊制是在社区医院首诊基础上建立的扶持社区医疗卫生，解决“看病难、看病贵” 的重要举措，对减少由于城市综合性大医院承担大量常见病、多发病的诊疗任务而造成的卫生资源浪费，以及基层医院和社区医疗服务机构需求萎靡、就诊量过少等现象具有重要意义。

1.3 虚高药价扔持续，降价措施无明显成效

由于医生和患者之间的信息高度不对称，医院决定药品的品种和用量，患者对于用药缺少知情权和选择权，无法判断医生所开处方是否合理。即使是进了基本目录的药品，在监管部门的失察和医院受利益驱动的情况下，仍有部分药价远远高于市场价[4]。目前，30个省、市已经完成基本药物的第一次招标，28个省、市已开始实行基本药物零差价销售，而低价药品弃标的现象在上海、江苏、内蒙古等多省市出现。药厂不合理定价及医生开“大处方”或“贵处方”的问题，通过提高医药从业者的道德水准来降低不合理处方的设想无法通过制度化来实现。

在控制药品及诊疗成本方面，高州市人民医院为全国的公立医院树立了榜样：组建临时采购小组进行网上集中采购，严格的现代化企业管理及晋升奖惩制度，完善的医务人员进修培训及思想教育制度等是高州模式的主要构成制度[5]。尽管高州模式的存在很大程度上依赖于其院长本人的德高望重及奉献精神，但其通过阳光采购、规范行医、日常暗访制、全方位接受监督等措施来控制医疗成本、强化管理运作来提供优质服务的首创精神值得广大医院管理者借鉴。

1.4 管办分开的新型医院管理理念尚未推广

管办分开，即监管与举办职能的分开。在医改方案中强调“政事分开、管办分开”，主要是由于长期以来我国在公立医院的管理上职责不清，政事不分、管办合一，出现监管缺位、执法不严、准入标准不一致等问题[6]。改革的目的是合理确定政府不同部门之间、政府与公立医院之间的职责范围，强化政府监管，使公立医院切实履行公共服务责任，推动多元化办医。目前，我国公立医院大多都未采用新的医院管理理念来经营、管理。

高州模式为我们探索管办分开的新型医院管理模式提供了一个成功的案例，目前，全国绝大多数公立医院还未开始进行改革，因为其难度及影响程度很大，所以需要先借鉴已选定的 214家公立医院的试点改革经验。同时，应鼓励各地强化公立医院公共服务责任和政府有效监管，从地方实际出发，积极探索政事分开、管办分开的有效形式，在总结各地改革经验的基础上，逐步推开。

1.5 医师多点执业的新政策受冷落

作为医保制度改革的一次大胆探索，广东省于2010年初开展医师多点执业试点工作,这项工作开展半年以来进展不尽如人意，以经济特区深圳为例，深圳试点医生多点执业7个月间暂无一人注册。对于允许医师多点执业工作的开展，小医院和社区康复中心纷份表示赞同，而掌握大量医院资源的三甲医院认为有难度。

专家下社区可以提高社区整体的医疗水平，但大医院的医师执业时间难分配，这对医院现有管理体系和管理制度是一个挑战。在医疗人才流动方面，“厦门模式”为我们提供了独特的管理方式。厦门市“医疗重组”计划主要包括两方面内容：一是将原社区卫生服务中心的医疗、康复、预防、保健、健康教育、计划生育技术指导等“六位一体”职能进行分离，组成社区公共卫生服务中心和社区医疗服务中心两个机构；二是取消二级医疗机构，即区级医院，把部分医务人员扩充到社区医院，提高社区医院诊疗水平[7]。

2 对未来医疗保障制度改革的建议

从医疗保障制度现存的问题，可以看出新医改方案的设计与实施并未有效地解决老百姓关注的“看病贵”、“看病难”的问题，医疗保障只能在全国范围内达到低水平、广覆盖的初级保障标准。改善、提高人们的健康水平的同时，控制医疗总费用是医改的两大目标，今后，在医疗保障制度的制定和完善过程中应该根据不同省市的实际情况对医疗改革实践做以下探索：

2.1 城乡医院对口支援

建立医疗机构分工协作机制，促使医疗资源纵向流动，应重点抓好城市三级医院对口支援县级医院工作，形成制度。加强县级医院对乡镇卫生院帮扶指导，实现县乡联动或纵向一体化，提高农村卫生服务体系的整体效益。

2.2 进行医院等级评审工作

应尽快成立医院评审委员会和办公室，组建医院评审专家库，并制定《医疗机构评审的实施细则》和医院等级标准与评价细则。引入独立的第三方社会机构来对医疗卫生机构人员、财务进行监督，切实做到“管、办、监”相互独立。积极探索政事分开的有效形式，科学确定所有者和经营者责权，探索建立法人治理结构，形成决策、执行、监督相互制衡的运行机制。建立以公益性为核心的公立医院绩效考核管理制度，探索建立医院院长激励、约束机制。

2.3 探索住院医师规范化培训模式

建立符合医学人才成长规律、适应我国国情的住院医师规范化培训制度，完善住院医师规范化培训模式、培训标准、基地建设、考核评价、人事政策、管理及经费保障机制。启动住院医师规范化培训工作方案，重点为县级医院和城乡基层医疗卫生机构培养和输送合格临床医师。规范社区医院全科医生的功能定位及培训方式，使其符合全科医疗所要求的“生物-社会-心理”医学模式的功能定位，以促进“小病进社区，大病进医院”方案的顺利推行。

2.4 同级医疗机构医学检验影像检查结果互认

卫生行政部门应该在辖区内组织开展二级以上医院的互认工作，并做好与三级医疗机构互认工作的衔接。建议选择的六大类互认项目：（1）临床生化；（2）临床免疫；（3）临床微生物；（4）临床血液和体液及各类涂片细胞学检查；（5）普通放射性检查；（6）使用甲、乙类大型医用设备的检查项目。

2.5 探索医疗集团、托管、院办院管新机制

探索医疗集团、托管、院办院管等分工协作机制的新举措，采取签订院办院管、组建纵向一体化医疗集团、托管、签订长期合作协议等多种形式，在城市二级以上公立医院与社区卫生服务机构之间建立长期稳定的、具有内在利益纽带的分工协作机制，完善医疗保障支付和医疗服务价格政策，逐步形成基层首诊、分级医疗、双向转诊、上下联动的就医格局。

2.6 推进医院信息化和远程医疗系统建设

推进医院信息化和远程医疗系统建设，提高医院管理服务水平，实现信息的互联共享。重点推动县级医院与城市三级医院开展远程医学活动，实现远程会诊、远程诊断、远程检查、远程教育和信息共享，建立与区域卫生信息系统相衔接、以电子病历建设和医院管理为重点的医院信息化网络。

3 总结

科学、合理的管理体制可以促进医疗保障制度的顺利运转，降低医疗保障制度的运行成本，提高行政管理效率，还会对基金的筹集、管理与使用效率，特别是对制度参加者所得到的医疗服务的数量与质量产生重要的影响。目前的管理体制使得医疗保险的多个政府部门之间存在利益博弈和制衡，必须通过一定的体制机制改革来加强各部门之间的协调配合，未来医疗保障制度改革的方向在不断的探索过程中会逐渐明晰，医保制度改革中发现的问题并会逐步完善。

[1]萨缪尔森.经济学[M].北京:人民邮电出版社,2008.

[2]王世玲,胡雅君.公立医院改革“硬上路”:留白管理体制[J].医院领导决策参考,2010,(4):14.

[3]曹荣桂.公立医院改革进展与挑战[J].中国医院,2010,(6):15.

[4]顾 昕.新医改未尽路[J].财经论衡,2010,259:28.

[5]文 清.广东高州医院创“薄利多销”模式引各方关注[J].医院领导决策参考,2010,(10):32.

[6]梅 勤.医改首份“年报”[N].南方都市报医药周刊,2010-05-28(C12).

[7]何建红，刘国旺.“三大”创新举措构建医改“厦门模式”[J].医院领导决策参考,2009,19:17.