城市医院支援乡镇医院的思考

李葆华，王爱丽，梁艳华

（济宁医学院管理学院，山东 日照 276826）

随着我国国民经济快速发展，人民生活水平逐步提高，医疗卫生水平也不断提高，城乡医院均在一定程度上得到发展，但是长期存在的城乡二元结构以及政府卫生投入的不均衡使得大部分医疗卫生资源集中在城市医院，而乡镇医院院的发展则不尽人意，城、乡医院存在着严重的差距。乡镇医院发展的落后情况难以解决农村群众看病难、看病贵的问题，更难以满足农村群众日益增长的医疗卫生需要。因此，在促进全国医疗卫生发展的同时，要重点支援乡镇医院，促进乡镇卫生院的发展。发挥城市医院的积极性，从各个方面以各种方式支援乡镇医院。

本文主要阐述了目前我国城市医院在支援乡镇卫生院的现状，主要通过对山东省济宁等市城乡医院的相关情况进行调查，深入分析了城市医院支援乡镇卫生院过程中所存在的制约因素，为以后乡镇卫生院的进一步发展提出建议。

1 城乡医院存在的差距及扶持的基本模式

1.1 城乡医院的差距

1.1.1 城乡医疗资源和医疗经费投入上的差距

我国医疗卫生资源配置不平衡，城乡医疗卫生发展差距明显，主要体现在以下几个方面。至2010年，城市每千人口拥有卫生技术人员7.60人，农村仅为3.04人[1]；2006年，城市每千人口拥有的床位3.19张，农村每千人口床位只占 0.80张；中国人均卫生总费用城市为1145.1元，农村为442.4元，城市为农村的2.59倍，城乡居民个人卫生费用负担也有差别，农村居民人均纯收入不足城镇居民人均可支配收入的 1/3，但农村居民个人承担的医疗保健支出占其全年消费性支出的比重（7.9%）高于城镇居民（7.6%）；只占全国人口30%的城镇人口分享了60%的政府卫生投入，而占全国人口近70%的农村人口却只分享政府卫生投入的 40%，这些数据说明了卫生资源的城乡差别[2]；城市卫生机构拥有的 100万元以上的设备台数是农村地区的7倍以上。

1.1.2 城乡医护人员素质上的差距

城市医院由于自身的发展优势，有优越的环境，高水平的工资，良好的发展前景吸引众多的高素质、高技术、高学历的医护人员。而乡镇医院却没有这得天独厚的条件，大部分医生学历低，经验少。例如：南旺镇卫生院25个医生中有5个没有学历、10个中专学历、7个大专学历、只有3个本科学历，一个副主任医师、1个药剂师和1个放射技师。而护士人员基本是中专生，有的甚至没有经过专业学习，只靠一段时间的实习就直接护理病人，乡镇医院这种低学历、低素质为主体的人员结构严重制约了农村卫生服务质量的提高。

1.1.3 城乡社会保障体制上的差距

我国基本医疗保险起步晚且覆盖面狭窄、发展不平衡，大部分集中于城市和城镇居民，农村地区的新型农村合作医疗保险刚刚起步，且医疗费筹资标准、参保人数医院和报销比率都低于城镇居民，医疗保障待遇较低，这就导致了农民群众小病不去医、大病不敢医的恶性循环,使得乡镇医院难以有效地为治病救人提供服务。

1.1.4 城乡医疗机构布局不平衡

随着经济的发展、人民生活水平的提高，人们对医疗水平的要求也逐步提高，城市中各类医疗机构应运而生。例如济宁市全市辖12个县(市、区), 城镇人口215.7万人， 就有医院219所，每9849人就可以拥有一所医院，而且类型丰富多样，有人民医院、中医院以及各类专科医院；有156个乡(镇、街道办事处)，乡村人口有593万人，却只有乡镇医院有156所，38013才能够共享一所卫生院，每个乡镇只有一个规模很小的卫生院。城乡医疗机构布局严重不平衡，因此需要发挥各方面的力量促进乡镇卫生院的成长，其中主要需要城市医院的支援。

1.2 城市医院支援乡镇医院的基本模式

自2005年卫生部、财政部和国家中医药管理局发布《关于实施“万名医师支援农村卫生工程”实施方案》，实施城市对口支援农村卫生工作以来,受援医院的医院管理、基础设施、学科建设、医疗服务能力显著提升。

笔者通过对山东省济宁市、日照市、潍坊市等一些乡镇医院进行了调查，城市医院对乡镇医院的支援主要有：上级医院对乡镇医院的人员、技术上的“自上而下”的支援，上级医院接受乡镇医护人员进修学习的“自下而上”的支援和主要由县级医院对邻近乡镇医院进行收购或者集团化运作的“合作式”支援模式。

1.2.1 “自上而下”的支援方式

为了促进乡镇医院的发展，各级卫生部门根据党中央，国务院关于加强农村卫生工作的决策部署，以及借鉴“万名医师支援农村卫生工程”的经验，积极开展“卫生强基层工程”推动城市卫生人力技术资源向基层流动，提升基层医疗机构的服务能力和服务质量。例如：济宁市第一、第二人民医院以及济宁医学院附属医院等，每年下派不同科室的医生、护士到对口的乡镇医院坐诊，并且给予技术上、管理上的指导，促进乡镇医院医疗水平的提高，为乡镇居民提供较好的医疗服务。同时也有卫生局等相关部门的领导下来指导工作，传播科学的医院管理知识，促进乡镇医院院的改革进步。

1.2.2 “自下而上”的支援方式

乡镇医院中几乎所有的医护人员都有在县级以上的医院进修、学习过的经历。乡镇医院每年都会选派一批医生、护士去县级以上的医院学习，从而提高乡镇医院医护人员的医疗技术水平和熟练操作高精新仪器设备的能力，提高其职业道德素质，从而为患者提供高质量、低收费的医疗服务。

1.2.3 “合作式”的支援模式

部分城市医院主要以县级医院为主对邻近乡镇医院进行收购或者集团化运作的“合作式”支援模式。济宁市探索了托管乡镇卫生院的“金乡模式”、嘉祥县的“一卡通模式”；山东省日照市、潍坊市等其他地、市也不同程度的出现这些模式。日照市莒县两家县级医院对县城周边的主要乡镇医院当做自己的分院。这种模式使得县级医院的人员、技术向乡镇医院进行了“无缝”对接，应该说是一种更好的支援。

2 当前制约城市医院支援乡镇医院的因素

2.1 城市医院自身能力的局限

虽然，城市医院与乡镇医院相比有很大的人力、物力和财力的差距，但是城市医院并没有太多的力量帮扶乡镇医院[3]。在人力方面，由于城市医院的医疗环境、医疗设备、医生技术水平都比较好，吸引了大批的患者前来就医，本身的医生数量就有可能不足，医生没有能力去乡镇医院坐诊、巡诊，物力和财力方面，每个医院的发展都需要大量的设备和资金，城市医院的发展自身就有可能资金短缺，设备更新速度慢，便没有更多的力量帮助下属的乡镇医院。

2.2 乡镇卫生院的条件差，留不住人才

虽然近年来，乡镇卫生院的硬件设施和软件设施都有了很大的发展，但是人员的工作环境、生活条件依然无法与城市医院相比，而且医护人员在乡镇医院的发展空间太小，使得卫生院留不住高素质的人才，更没有优越的条件去吸引高质量人才。

2.3 城乡医护人员观念的影响

据笔者对一些医护人员的访谈发现，城市医院到乡镇医院坐诊、巡诊指导的医生在很大程度上把下乡指导当作政府和上级主管部门下达的额外负担,缺乏自觉支援的责任和长期支援的考虑，是因为单位有对口支援的任务，不得不去，所以有的只是把“下乡”当成不得不应付的差事，根本不会用心地指导工作，更谈不上对乡镇医院的医护人员进行培训了。而乡镇医院的医护人员感觉不到患者对医护人员的技术上的压力，觉得反正有大病也不到乡镇医院来，所以并不认真对待去城市医院进修的学习机会，这种得过且过的态度严重影响了城乡对口支援的进展。

2.4 支援形式单一，无法做到因地制宜

每个乡镇医院都有自己的优势科室和劣势科室，而城市医院进行扶持的时候大多情况下没有做到因地制宜，搞一刀切、形式化。例如：济宁市南旺镇医院的针灸科是比较有优势的一个科室，妇产科则属劣势科室。但上级医院进行支援时并不考虑这些，而是完全凭自己的想象，更多是走走形式。笔者对日照市、潍坊市的调查发现，很多乡镇医院医护人员都不知道什么是对口支援，即使是有的医院的医护人员知道，也是说支援就是逢年过节时的走访慰问。因此，要仔细分析哪里需要重点帮扶，哪里只需要简单指导，探索出适合每一个乡镇卫生院的支援模式。

3 城市医院支援乡镇医院的对策

诸多因素制约着城乡医院对口支援的开展，因此，城乡医院应该积极协作，克服重重困难，实现乡镇医院院的稳步发展，从而更好地解决农村群众“看病难、看病贵”的问题。

笔者认为，利用好城市医院对口支援农村卫生工作的应该加强分类支援，重点是：要积极发挥县级医院区域医疗中心的带动作用，创新县级医院与乡镇医院院分工协作机制，合理配置城乡之间的医疗资源，促进基层医疗机构稳步协调健康发展。

3.1 人力资源扶持，变“输血”为“造血”

医护人员是医院的支柱与灵魂，只有拥有高素质高质量的医护人员才能够真正促进一个医院的发展[4]。城市医院应该采取“常下乡”指导、“请上来”培养等措施，使乡镇医院医护人员学习更多的理论知识，创造机会使其理论与实践相结合，让他们真正掌握先进的医疗技术，把派人坐诊、巡诊的“输血”式帮扶方式转变成“造血”式的方式，为乡镇医院打造一支真正“留得住、带不走”的高素质医疗人才队伍。

各级政府应该强化医护人员培训工作，建立集中培训制度，每年都将乡医培训作为农村卫生工作的重点，制定专门的乡医培训工作计划，使培训工作制度化、经常化。各乡镇卫生院安排专人负责乡医的培训工作，培训情况纳入对各相关单位的年终考核。选出业务熟练、责任心强的乡村医生担任负责人，培训内容包括业务知识、法制教育和职业道德教育等。完善继续教育制度，鼓励乡村医生参加各种学历教育和远程教育，鼓励乡村医生自学医学基础知识，提高自身素质和水平，以适应群众的就医需求。

3.2 建立城市医院支援乡镇医院的互动机制

城市医院支援方和农村受援方要相互配合、相互协调、相互支持、相互促进。我国农村卫生事业的落后状况是多年来多种因素造成的,因此,城市医院支援乡镇医院不是一朝一夕的工作,而是一项长期的任务。为此,城市医院要把支援乡镇医院作为自身的责任和义务；乡镇医院要珍惜城市医院支援的机遇,作为自我发展的动力；卫生行政部门要加强对支援医院的教育引导,增强主动支援的意识；乡镇医院要组织干部职工利用外部支援的有利条件,加快内涵建设,逐步实现自我发展。城市医院和乡镇医院要签定支援协议书,明确双方的责任和义务。如果城市医院未按协议要求，对乡镇医院进行应有的支持,就要追究医院和医院领导者的责任,如果乡镇医院在有力支援的情况下,由于主观原因未达到应有的要求,就要进行限期整顿,并在一定时间内不再给予支援。

3.3 发挥市场机制，探索因地制宜的支援模式

在城市医院支援乡镇医院中，适度引入市场机制，有利于支援工作的持久深入和富有活力。城市医院支援乡镇医院作为一种有组织的行为，并不排斥市场机制。市场机制对城市医院支援乡镇医院的作用，主要体现在利益机制、市场需要和产业化发展上。可以鼓励城市医院尤其是县级医院发挥与乡镇医院联系紧密、管理方便的优势，到受援乡镇医院举办分院；其他城市医院也可以与受援医院组成跨地区医院联合体，以资本、技术为纽带，形成利益共享，互惠互利的长期支援合作关系。可以利用城市医院人才、技术、资金到受援乡镇医院所在农村开发丰富的中药资源，兴办药材加工产业，利用部分经营收益支援乡镇医院，这样既支援了乡镇医院建设，又增加了当地农民收入，真正起到了支援的作用。

总之，城市医院和乡镇医院医疗卫生发展状况存在着较大的差距，应该积极发挥城市医院在医院管理、医护人员技术水平、仪器设备等方面的优势给予乡镇卫生院最大限度的帮助，使其更好更快地发展壮大。要实现城乡医院协调发展就要发挥城、乡两方面的积极性，做到因地制宜，寻找适合乡镇医院的支持模式，实现更好的发展。

[1]张光鹏.卫生人才规划解读:数字与目标[EB/OL].中国卫生人才网,[2011-05-06].http://www.21wecan.com/wsrcgzhyzt/zgws rcbd/5576e5493f50e168a12a163058f8d66d.html

[2]中国人类发展报告.中国城乡公共卫生与基本医疗差距:卫生费用/医疗资源等[EB/OL].中国发展门户网,(2008-12-29）.http://cn.chinagate.cn/reports/rlfzbg/2008-12/29/cont ent_17025186_2.htm.

[3]张国红.北京市大医院对口支援社区卫生服务的工作现状分析[J].中国全科医学,2010,19:2092-2094.

[4]程广德.城市支援农村卫生建设的企划与推进[J].卫生经济研究,2001,7:20-21.