双向转诊制度与社区卫生服务浅析

戚 磊

(云南财经大学，云南 昆明 650221)

由于我国医疗资源配置的不合理，医疗市场存在“看病难，看病贵”的问题。如何在有效的双向转诊制度下建立社区医院是解决这一问题的关键之一，而构建好这一制度关系着我国的医疗能否有一个良好发展环境。

1 社区医疗发展背景及核心

1997年《中共中央国务院关于卫生体制改革与发展的决定》明确指出：“要把社区医疗服务纳入职工医疗保险，建立双向转诊制度”。随后，国务院体改办等8个部门联合颁布的《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》也进一步强调“要建立健全社区医疗服务组织、综合医院和专科医院合理分工的医疗服务体系，要形成规范的社区医疗服务组织、综合医院和专科医院的双向转诊制度”，“要形成规范的社区医疗服务组织和综合医院、专科医院双向转诊制度”并“保障广大群众对医疗服务的选择权”。核心是两者明确各自的职能，形成优势互补，而不是相互抢夺医疗市场，就可以实现“小病不出社区，大病及时转诊”。从1997年至今，中国的社区卫生服务事业从无到有，从弱到强，取得了巨大的成就，同时也暴露了不少问题。

2 社区卫生服务的现状及存在的问题

2.1 社区卫生服务的发展现状

目前，我国已经建立了3043个社区卫生服务中心，9125个社区卫生服务站，有全科医生4000人[1]，中国的社区医疗在近年来呈现良好发展的态势。卫生统计学家指出：60%到80%的病人应该在社区进行治疗，其余病情复杂严重的病人在上级医院进行治疗，但是2003年社区卫生服务机构诊疗人数3800万人，仅占全国诊疗人次的1.8%，而综合医院和专科医院就诊人次123100万人，占57.9%[2]，由此看出中国的社区医疗服务还远远达不到建立初始的目的。

2.2 社区卫生服务发展过程中存在的问题

第一，财政方面对社区医疗的支持还远远不够，这就造成社区医疗设备简陋，服务水平低下，社区医院发展缓慢；第二，由于全科医学实施的时间较晚，使社区医院严重缺乏全科医生；第三，社区医院的管理还缺乏相关的政策指导，相关的准入制度尚未建立，对社区医院的从业人员和技术服务也没有严格、具体的管理办法和考核机制；第四，缺乏合理有效的双向转诊制度。

3 社区医疗服务改革的基本理论及实践

3.1 双向转诊制度在探索中取得的成就

2006初，全国试推“双向转诊”，取得不少的成果，参与合作的社区医院住院率有了较大幅度的提高；通过“双诊制度”的开展，社区医院也得到了上级医院的技术指导，使社区医院的医疗水平有了提高；同时，一般病、常见病在社区医院治疗，使病人的复诊费、住院费大大减少，还能腾出大医院的住院床位、现代设备、优质服务等，进而使得综合医院和专科医院的资源可以重点用于重大病的病人，使医疗资源的配置趋于合理。

3.2 双向转诊制度在发展中存在的问题

双向转诊转度虽然有了一定的发展成果，但仍然存在着诸多的缺陷和弊端。第一，社区医疗尚未完全纳入医保；第二，社区医院的诊疗水平较低，病人不相信社区医院所提供的诊疗服务；第三，对于双诊制度的转诊标准、程序和监督管理方法没有制定相应的政策法规，加之因利益原因造成了“转上”容易，“转下”难的局面；第四，由于宣传力度的欠缺，信息渠道不畅，患者对“双诊制度”的认识不足，他们无法通过常规渠道认识了解到社区卫生服务、双向转诊等。

3.3 建立有效双向转诊制度对社区医疗服务改革的影响及意义

双向转诊制度是病人在社区医院和综合医院之间流动（纵向转诊）以及综合医院和专科医院（横向转诊）之间流动的一把尺子[3]，它具有重要的意义。建立有效的双向转诊制度，可以使医疗资源得以有效的配置，形成“小病进社区，大病进医院，康复回社区”的格局。双向转诊制度可以很好的降低和控制医疗费用，减轻医保基金的压力。“双诊制度”的有效开展是减少医疗费用最直接最有效的途径，同时，要适应中国老龄化快速发展的国情，“双诊制度”的开展可以使社区医疗发挥其康复、保健、预防的功能，促使老龄人口就医方便快捷，有效缓解人口老龄化带来的压力[4]。

4 双向转诊制度下的社区医疗对策和建议

4.1 政府增加对社区医疗的财政投入，为社区医疗配置硬件设备

这几年，社区医疗发展取得了不少成果，但是社区医院的硬件设备仍然处于落后状态，很多社区医院由于缺乏资金，没有能力购置先进的医疗器械，致使医疗技术和水平停滞不前，严重阻碍了社区医疗的发展。今年2月，国务院出台《国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见》中指出，政府将加大对社区公共卫生服务的经费投入，地方财政要建立稳定的社区卫生投入机制，中央财政对中西部地区给予必要的支持[5]。

4.2 培养、发展全科医学，从而提高社区医疗水平

阻碍“双诊制度”的主要因素是社区医疗水平较低，而缺乏全科医生是其重要因素。由于我国全科医学发展较晚，全科医生培养不足，使得社区医疗难以开展。解决这一问题首先应鼓励各省、市的医学院校加强全科医生的学科设置和课程教育，并制定严格的考核机制，为社区培养“用得上，下得去”的优秀人才；其次，大医院向社区医院提供技术指导和专业培训，提高社区医务人员技术水平；第三，通过提高薪酬或职称的晋升等激励方式，鼓励具有全科医生能力的医务工作者通过考试转为全科医生，为社区服务；最后，政府应该增加对全科医学的宣传力度，使更多有意向的人加入到全科医生的行列中。

4.3 社区医疗服务与医疗保险政策接轨

有了社区医院充分的自身条件仍然是不够的，还需要有一个良好的“大环境”。由于我国现有医疗保障机制的不完善，医保政策采用的是合同医院，只有在定点医院看病的费用才能够得到补偿，社区医疗尚未完全纳入医保的补偿范围，病人大都不愿意去社区医院治疗，致使双向转诊制度在社区医院的“首诊”无法开展。所以，我们应该进一步完善医疗保障的机制，将社区医疗纳入医保范围，同时还应给予报销比例的优惠。同时，政府应该建议社区医院使用价格低、质量优良的药品，降低医疗费用，促使病人愿意到社区医院进行治疗，为“小病进社区，大病进医院”的医疗服务模式提供一个良好的政策环境。

4.4 组建医疗集团

由于利益原因，双向转诊制度中普遍存在“转上”不“转下”的情况，使“双诊制度”难以开展。建议形成以大医院为龙头，社区医院为辅的医疗集团，通过制定有效的转诊协议，使大医院和社区医院资源共有、利益共享。

4.5 政府制定相关的政策法规和监督机制

首先，政府应该规定社区医院“首诊制”，需要转诊的病人必须得到社区医院全科医生的允许。同时，政府应该制定转诊标准，具体到每一种病，包括疾病的严重程度、有无并发症等，让转诊有据可依，转到大医院的病人在病情有所恢复后，按照规定回到社区医院进行最后的康复治疗，这样就可以在节省病人的治疗费用的同时也提高了医疗机构的工作效率。为此，政府应设立专门的监督机构，对转诊的程序进行监督，对不按照标准执行的医院进行罚款或取消其定点医院的资格，对于不按照规定服从安排的病人我们也可以考虑不予报销费用等办法，以此来严格规范“双向转诊”的程序，为转诊的畅通给予法律方面的支持。此外，政府还应充分运用各种媒体渠道加大对“转诊制度”的标准、程序等相关内容的普及宣传，让更多的百姓和医务人员能不断地提高认识，学会合理地维护自己的权益；在社区、单位、社会组织内，借助开展相关常识的宣传，形成良好的社会舆论氛围，让更多的人了解双向转诊制度，转变观念，保证“双诊制度”的有效开展。

综上所述，作为社区医疗服务改革的突破口——双向转诊制度必须以政府财政支持和大力培养全科医生为重点，提升社区医院的医疗水平及品牌形象。从医疗机构本身来说，应整合社区医院和大医院的资源，形成医疗集团，使病人在社区医院，综合医院以及专科医院之间合理、有效地流动。在制度建设方面，应制定转诊的标准、程序以及有效的监督机制，为“双诊制度”的提供可行的规则。在双向转诊制度的建设中要牢记社区医院的建立宗旨和目标，把病人的权益放在首要位置，通过积极探索和有效措施的配合，相信能在较快的时间内完善我国社区卫生服务。在推进这项工作时，我们还应学习和借鉴西方发达国家及一些社区卫生服务比较成熟经验和方法，结合我国的国情，真正实现“小病在社区,大病进医院”,提高现有卫生资源的有效利用率,使社区卫生服务机构真正成为社区居民的健康“守门人”。

[1]鲍 勇.医改战略突破:实施双向转诊制[J].中国医疗前沿,2006,(2):33-36.

[2]骆 亮,陈颖姣.双向转诊制度实施问题研究[J].卫生经济研究,2006,(11):46-47.

[3]刘 洋,王小万,李 丹.双向转诊制度问题探讨[J].中国卫生资源,2004,7(6):272-274.

[4]刘 梅,陈金华,彭晓明.社区卫生服务实施双向转诊存在的问题及对策[J].中国卫生事业管理,2004,(4):226-247.

[5]栾 岚.“双向转诊”初见成效[J].中国社区医师,2007,23(6):5-6.