微创介入治疗腰椎间盘突出症的临床观察

蔡 亮 王元明 方亚敏 魏汉卿 严 文

(湖北省竹山县中医医院，竹山县 442200)

腰椎间盘突出症是因椎间盘变性、纤维环破裂、髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经所表现的一种综合征，是腰腿痛最常见的原因之一。目前微创介入治疗腰椎间盘突出症的方法主要有经皮切吸术、胶原酶融解术、激光汽化术等。我院2009年引进射频靶点热凝及臭氧髓核消融术治疗腰椎间盘突出症，取得了满意的临床疗效，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组140例患者，男89例，女51例，年龄17～58岁，平均38岁，病史最长12年，最短3个月;临床症状:单纯腰痛8例，腰痛伴单侧或双侧下肢痛麻132例;全部病例均根据临床症状、体征并经CT或MRI检查确诊，其中L4～5突出51例，L5～S1突出58例，L4～S1双节突出31例。

1.2 病例纳入标准 ①经过正规保守治疗6周无效;②腰痛合并根性下肢痛;③直腿抬高试验、屈颈试验、仰卧挺腹试验阳性;④CT或MRI提示相应椎间盘突出，并与临床表现吻合者［1，2］。

1.3 病例排除标准 ①合并椎管狭窄、黄韧带重度肥厚、腰椎滑脱者;②突出物完全钙化者;③CT或MRI提示椎间盘脱垂或游离者;④合并肝肾疾病、肿瘤、G-6-DP缺乏症、出血倾向者。

2 操作方法

2.1 设备与材料 美国匹克双排螺旋CT机;陕西金正标准型臭氧治疗系统;北京北琪R-2000B射频控温热凝器;瓶装医用纯氧;消毒穿刺包;射频热凝专用穿刺针(100 mm150 mm)。

2.2 射频靶点热凝术 ①患者俯卧于CT检查床上，腹部垫一软枕。②CT扫描定位出病变间隙，确定体表穿刺点并做标记。小关节内侧缘入路，穿刺点位于病变间隙旁开0.8～1.0 cm，后外侧 入路穿 刺点位于 病变间 隙旁开7.0～9.0 cm。③常规消毒铺巾，1%的利多卡因做穿刺路径局部麻醉，在CT上测量好病变椎间盘的穿刺角度和穿刺深度并作记录，然后进行穿刺:后外侧入路选用150 mm射频专用穿刺针，经安全三角穿入椎间盘，在CT引导下将针尖调整至椎间盘突出靶点位置;小关节内侧缘入路选用100 mm射频专用穿刺针，经小关节内侧进入椎间盘突出靶点位置。④CT扫描确认针尖位置无误后，拔出穿刺针芯，插入射频热凝电极，放置好负性电极，打开北京北琪R-2000B射频控温热凝器，电阻抗显示在150～250 Ω。电刺激:启动运动刺激，3 HZ、2 V，有肌肉抽动时，缓慢进针至肌肉抽动消失后，退出1～2 mm，即为正确位置。热凝:针尖位置确定后，启动射频热凝系统，启动热凝温度依次为60℃、70℃、80℃，各治疗 60S，90℃治疗 240 s。原患病区有温热感表明针尖位置正确。加热过程中密切监测患者，一旦有痛、麻、烫感，立即停止热凝，调整针尖位置，避免损伤神经。

2.3 臭氧髓核消融术 射频靶点热凝结束后，拔出热凝电极，取下负性电极，插入穿刺针芯，将针插入髓核中央，CT扫描确认针尖位置无误后，盘内注射60 μg/mL臭氧5～10 mL，盘内注射时阻力较高，可采用“循环注气法”［3］。然后退针出纤维环至椎间孔附近，注射30 μg/mL的臭氧5 mL，再注射2%利多卡因、利美达松及维生素B12混合液行局部神经根阻滞治疗。纤维环破裂者，臭氧推注无明显阻力，在盘内呈裂隙状透光影，可进入硬膜外间隙。

治疗结束后用平车将患者安全送回病房，绝对卧床8 h，尽量避免下床活动，予克林霉素针1.2 g静滴3 d，预防感染，嘱患者半年内勿负重或剧烈活动。

2.4 疗效评价标准 按MacNab方法［4］评价其治疗效果，分为显效、有效和无效。显效:症状消失，工作和运动完全恢复正常;有效:偶尔腰部不适及下肢痛，工作无限制，一般情况下不需特殊治疗;无效:症状无明显改善，无工作能力，需用药物对症处理。

3 结果

本组疗效按照MacNab标准:显效50例(35.71%)，有效75例(53.57%)，无效 15 例(10.71%)，优良 125 例(89.29%)。本组患者穿刺成功率100%。未发生1例椎间盘感染以及损伤血管、神经等严重并发症。

4 讨论

腰椎间盘突出症的机理为:在腰椎间盘退变的基础上，外伤或过度劳累，导致腰椎间盘受应力作用增大，纤维环的后部由里向外产生裂隙、破裂，髓核突出，神经纤维可随着肉芽组织从破裂口深入到椎间盘内部，产生大量炎症介质，随之形成神经根周围无菌性炎症，引起腰痛及放射性下肢痛。治疗思路是解除突出物对神经根的压迫，消除无菌性炎症，恢复椎间盘的生理功能。射频靶点热凝的工作原理是热凝电极插入突出物的中心，电极末端的高频电场令局部水分子共振而产热，使突出部分的髓核变性、凝固、收缩，减小体积，解除压迫。同时修补了纤维环的破裂，灭活了分布于纤维环和后纵韧带上的窦椎神经末梢，阻断疼痛信号的传导［5］，在解除症状的同时维护了脊柱的稳定。臭氧是一种强氧化剂，注入髓核组织后，能迅速氧化髓核内的蛋白多糖，使髓核干涸脱水萎缩，降低盘内压力，臭氧可以刺激抗氧化酶的表达，同时，通过拮抗炎症反应中的免疫因子释放、扩张血管、改善静脉回流、减轻神经根水肿及粘连，促进炎症吸收，缓解疼痛［6］，刺激抑制中间神经元释放脑啡肽等物质，从而达到镇痛作用。臭氧对神经根、脊髓和腰大肌无损伤，且半衰期短(仅约20～30 min)，易分解成氧气，不会造成器官组织损伤。神经根阻滞利用利美达松能有效减少炎症渗出，减轻神经根水肿，作用持久;利多卡因有止痛作用，扩张局部血管，提高致痛物质的代谢速度;维生素B12可营养并修复受损的神经根。

微创介入治疗腰椎间盘突出症有见效快、疗效好、操作简单、安全可靠又经济的优点，已经成为治疗该病的主流治疗方法。随着研究的深入，微创技术在其他疼痛治疗方面也将有更多的突破。

［1］何睿林，蒋宗滨，唐小松，等.CT引导下臭氧靶点注射治疗腰椎间盘突出症［J］.微创医学，2008，3(4):328 －330.

［2］黄 武，粱天森，贺云松，等.CT引导经皮穿刺臭氧治疗腰椎间盘突出症的临床疗效观察［J］.广西医学，2007，29(5):680－681.

［3］张德仁，任龙喜，宋文阁.椎间盘源性疼痛微创治疗学［M］.北京:人民卫生出版社，2009:168－169.

［4］滕臬军.经皮腰椎间盘摘除术［M］.南京:江苏科学技术出版社，2000:89.

［5］刘群会，陈开广，龙 飞.射频热凝治疗椎间盘源性腰痛临床观察［J］.湖北民族学院学报(医学版)，2006，23(1):30 －32.

［6］沙文昆，林桂权，周 丽.臭氧与胶原酶微创介入治疗腰椎间盘突出症中的应用［J］.微创医学，2007，2(6):560.