冠心病介入治疗的临床研究进展

2011-03-19米翔

微创医学 2011年5期

米翔

(广西壮族自治区南溪山医院老年科，桂林市 541002)

冠心病介入治疗已有32年历史。世界上第一例经皮腔内冠状动脉成形术(简称PTCA)于1977年由德国医生Gruentzig完成，从此开辟了冠心病经皮介入治疗的新纪元;而1987年Sigwart首先将冠状动脉支架植入术应用于临床，是冠心病治疗的第二个里程碑。中国的第一例PTCA完成于1984年，与世界第一例相比整整晚了7年，但是在此以后，从第一例PTCA到第一例支架置入，再到药物洗脱支架的应用，时间的差距逐步缩小。目前，经皮冠状动脉造影(简称PCI)正被广泛应用于急性心肌梗死(AMI)、稳定性心绞痛、不稳定性心绞痛、非ST段抬高心肌梗死的再灌注或血运重建治疗。介入治疗的理想适应证是从技术上成功扩张所有病变且风险最低，患者术后能显著缓解症状和改善左室功能，并能有效地提高远期生存率，最合理的效/价比也是考虑手术适应证的重要依据。一个患者是否适合行PCI，取决于对冠脉血管和病变解剖特征的认识，对手术成功把握的判断以及对手术风险、远期效果和再狭窄率、效价比等利弊的权衡。

1 我国PCI的现状

近年来我国PCI呈现了加速发展的势头。近5年来，尤其在大型医院，PCI病例平均每年增长约30% ～40%。根据我院目前的统计，2002年至2004年的病例仅200例，到2004年至2006年也仅250例，2005年至2008年735例，行介入治疗的在冠心病患者中约占35%。据2005年ROPIC注册显示，在149所三级甲等医院完成的31 768例PCI中，急诊PCI占20%，左主干病变占3%，慢性完全闭塞病变(CTO)占11.7%;药物涂层支架(DES)占置入支架总数的59.8%。这些数据表明，无论是从病变复杂程度还是手术效果来看，目前国内大的心脏中心都达到了世界先进水平。尽管总数在显著增加，但纵观地域分布，发展还不平衡，病例数多的省份主要在东部沿海地区，多数地区由于发展滞后，增加了当地患者获得治疗的相关成本，在一定程度上加剧了“看病难，看病贵”的现状，使PCI这一先进技术不能惠及更多患者。

2 治疗进展

目前，冠心病介入治疗中最常用、最基本的是PTCA、冠状动脉内支架植入术。但随着医学技术的发展及病例的个体化，新型的治疗方式及旧方式的改良都逐渐表现出成功的疗效。

2.1 药物涂层支架(DES)

2.1.1 DES的研究现状荟萃分析表明，与溶栓疗法相比，PTCA减少了死亡率、再次梗死和脑卒中的发生率。支架同样没有完全解决再狭窄的问题，大多数随机试验显示，植入药物支架后血栓发生率小于1%，与普通支架置入相比无显著性差异［1］。DES主要经历了 3个时期的研究。2001年，在瑞典斯德哥尔摩召开的欧洲心脏病大会上公布了植入雷帕霉素涂层支架6个月后，显著降低冠状动脉再狭窄的令人振奋的结果。但是，在2006年的西班牙巴塞罗那举行的世界心脏病学术大会和欧洲心脏病学术大会上，对DES的安全性进行了评价，长期随访结果表明，与裸金属支架(BMS)比较，DES不但没有降低总死亡率和心肌梗死的预后终点，反而有增加这些预后终点的趋势，并且随访时间越长，这种危险增加越明显。于是DES安全性受到怀疑，但2007～2008年，新的循证医学证据的发表以及对积累资料进行的荟萃分析，使得临床医师对DES的安全性问题有了一个更加客观、准确的认识。2008年在TCT会议上公布的HORIZONES-AMI研究证实了在1年内DES对STEMI患者的安全性和有效性［2］，该研究为一大样本前瞻性随机对照研究，入选了3 620例发病12 h内的STEMI患者，以3∶1比例随机分为紫杉醇支架(TAXUS)和BMS组。1年随访结果表明，在STEMI行直接PCI患者，置入TAXUS与BMS比较，可明显减少1年主要有效性终点(缺血性TLR)41%，明显减少13个月造影界定再狭窄56%，而1年时主要安全性终点(死亡、再狭窄、支架血栓或脑卒中)无显著性差异。DES使应用PCI治疗复杂冠状动脉病变成为可能，包括冠状动脉左主干(left main coronary artery，LMCA)病变、分叉病变、＞30 mm的长病变、慢性完全闭塞性病变、再狭窄病变、静脉移植桥血管病等［3，4］。

2.1.2 研究重点主要的药物支架研究主要集中于如下两方面:①雷帕霉素涂层支架:目前最有发展前景的药物支架。雷帕霉素为天然的大环内酯类抗生素，雷帕霉素可与细胞质内的受体FK结合蛋白12结合，上调P27水平，作用于平滑肌细胞有丝分裂的G1后期，使细胞返回静止期而不能进入S期［5］。研究表明，雷帕霉素具有明显的抑制平滑肌细胞增生和迁移作用。前瞻性研究显示，雷帕霉素涂层支架再狭窄率显著低于BMS。②紫杉醇:紫杉醇是细胞毒性药物，主要作用于平滑肌细胞有丝分裂的G2-M期，造成细胞凋亡。HORIZONS-AMI试验表明，在接受初始PCI治疗并行支架置入的ST段抬高性心肌梗死患者中，应用紫杉醇药物洗脱支架较金属裸支架能减少术后1年内发生的血管造影证实的再狭窄和局部缺血诱发的再次血运重建术［6］。紫杉醇药物洗脱支架在PCI术后1年内对患者是安全的。

2.1.3 需注意DES的相关风险性与BMS对比，DES的确能显著减少再狭窄，但主要体现在小血管(直径＜3 mm)、长病变和糖尿病患者，而对直径＞3 mm的血管简单病变，未见到DES减少再狭窄的优势［7］。DES与BMS相比，患者的病死率和心肌梗死的发生率DES为6.3%，显著高于 BMS的3.9%(P ＜0.03)。

2.2 多支病变对于单支冠脉病变，多支病变对心肌供血的影响更加明显，发生严重心绞痛、缺血性心肌病、急性心肌梗死的血流动力学并发症(心力衰竭、心源性休克)及猝死的几率更大［8］。多支病变(MVD)患者是主要不良心脏事件(MACE)和靶血管血运重建的高位人群，要使心肌血供正常化，心功能衰竭得以延缓或改善，猝死率降低，主要心脏事件减少，应尽可能使 MVD患者实现完全血运重建［9］。临床试验表明，DES能有效降低造影再狭窄及临床再次血运重建率，从而明显改善PCI的长期临床疗效。过去的随机对照研究(如 SOS、ARTS、MASS-Ⅱ和 ERACI-Ⅱ)表明，对多支病变患者BMS置入术与冠状动脉旁路移植术(CABG)相比，死亡及心肌梗死发生率无明显差别，但再次靶病变重建(TLR)及靶血管重建(TtCR)率在介入治疗组则明显高于 CABG。Deamen等［10］对多支病变 PCI与 CABG的对照研究(ARTS，SOS，ERACI-lI，MASS-II，3 051 例)进行荟萃分析，该项荟萃分析提示，PCI和CABG在治疗3VD病变的远期安全性上“平分秋色”，这些试验观察了PCI和CABG治疗多支冠脉病变患者术后5年的相对安全性和疗效，发现PCI组和CABG组的患者术后5年的死亡、非致死性脑血管意外和非致死性心肌梗死的累积发病率相近(16.7%VS 16.9%，P ＞0.05)。但是，PCI组需要再次介入治疗的患者比例显著高于 CABG组(29.0%VS 7.9%，P＜0.01)，未发现不同亚组患者之间(包括糖尿病患者和3VD病变患者)存在疗效的差异，但CABG组需要再次PCI的患者比例较低，使得术后5年CABG组总体的MACCE显著低于PCI组。SYNTAX［11］研究的2年结果显示，对于复杂的3VD和(或)SYNTAX积分较高的LM患者，CABG仍然是标准的治疗方法。然而，对于不是非常复杂的3VD和(或)SYNTAX积分较低的LM患者，PCI是一种可以接受的替代性血管重建治疗方法。

2.3 冠状动脉左主干病变的介入治疗

2.3.1 冠脉左主干病变的介入左主干病变是冠脉病变中的一种特殊类型。在冠脉介入检查中，左主干病变约占3%～5%。左主干血管支配整个左心系统，一旦血流被阻断，因为不存在开通的移植血管和自身侧支循环，将易出现严重的心肌缺血并发症，如室颤、心脏骤停或心源性休克，因此无保护左主干狭窄(ULMCA)病人的治疗一直为人们所关注［12］。ULMCA的PCI治疗一直是冠状动脉介入治疗中最具挑战性的病变之一。在DES出现以前，CABG一直为左主干病变的首选［13］，而左主干病变被认为是介入治疗的禁忌。但是，随着支架技术在冠状动脉粥样硬化性心脏病介入治疗中的应用和操作技巧、器械的进步，特别是DES的应用，RESEARCH和TSEARCH等多项注册研究得出结论是:在左主干病变的治疗中DES可以降低再狭窄率，优于传统的BMS。现在左主干病变也是可以行介入治疗的。目前尚存争议的是ULMCA患者选择DES还是CABG治疗，对ULMCA行 DES治疗的适应证选择仍有较大差异［14］。2008年ESC公布的 SYNTAX［15］试验结果指出，总体上ULMCA治疗首选CABG，对孤立性左主干病变或左主干合并单支病变者，TAXUS可达到CABG类似的效果，而对左主干合并复杂的多支病变者，仍宜选用CABG。

2.3.1.1 病因研究冠状动脉左主干病变的病因可分为先天异常和后天形成两大类。先天异常可分为:先天性狭窄、先天性缺如、开口异常等。大多数左冠脉主干狭窄常合并其他冠脉分支病变。在不到0.5%的病例中，左冠脉回旋支或前降支可开口于右冠状动脉或开口于无名冠状窦。极少数病人左冠脉主干开口于肺动脉，病人常在儿童或青少年时因心肌梗死、心力衰竭而死亡。左冠脉主干后天狭窄最常见原因为动脉粥样硬化。其他引起左冠脉主干狭窄的原因有风湿性主动脉炎、主动脉瓣狭窄、主动脉瓣置换、梅毒性主动脉炎、Kawasaki疾病、冠脉内介入性治疗和心脏手术后损伤。

2.3.1.2 适应证与禁忌证冠状动脉左主干病变较一般冠脉病变危重，特别是伴有重度狭窄的左冠脉主干病变者危险性更大。一经确诊需认真对待，及早处理。左冠脉主干病变的冠脉内介入治疗是最有争议的。但是近几年随着药物支架的应用，通过应用介入方法治疗左冠脉主干病变越来越多。美国心脏病学会将无保护左主干病变指定为球囊成形术的绝对禁忌证。组织学研究表明，左主干富含可能导致单纯球囊成形术后再狭窄发生率高的弹性组织，而支架技术已被证实可以降低急性冠脉闭塞和急诊冠脉搭桥的发生率［16］。选择性支架术的适应证和较理想的指征如下［17］:①左心功能好，病变累及左主干远端(分叉病变)，但其中一支发育细小或闭塞;②左心功能好且左主干病变解剖位置适合支架术者，如开口和干段病变;③由于进展性慢性阻塞性肺疾病或肾功能严重衰竭而不能耐受外科手术或外科手术高危病人;④合并左主干的多支血管弥漫病变而解剖部位不适合移植桥吻合病人;⑤急诊临床情况如急性左主干闭塞。相对禁忌证是:①左心功能差(LVEF＜40%);②左主干短(＜8 mm);③血管严重钙化的左主干病变;④合并多支血管弥漫病变、解剖特点适合冠脉搭桥术且左心功能差;⑤存在冠脉旁路移植术禁忌证、拒绝外科治疗或经严格选择的左心功能。

在目前DES广泛应用的时代，DES治疗ULMCA取得了一些突破，但还未达到相当于CABG治疗的临床效果。就无保护LM病变的PCI而言，左主干开口和体部的远期疗效已经得到肯定，但是对于分叉病变的治疗仍不够理想，所以左主干病变治疗应该个体化［18］。DES治疗左主干病变尚有许多需改进之处，相信随着冠状动脉粥样硬化性心脏病操作技巧和器械的进步，DES治疗左主干病变能更上一个新台阶，为患者带来更多的益处。

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