经尿道输尿管镜气压弹道碎石术治疗中下段输尿管结石的体会

韦仁匾

(广西河池市第一人民医院泌尿外科，宜州市 546300)

2007年6月至2010年12月，我院应用输尿管镜气压弹道碎石术治疗输尿管结石85例，取得良好的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者85例，其中男48例，女37例，年龄16～65岁，平均36.5岁。左侧36例，右侧44例，双侧5例;中段28例，下段57例，单发80例，多发5例。结石直径0.8～1.5cm，平均1.1cm。并发输尿管息肉6例，合并高血压5例，糖尿病4例。所有患者术前行X线腹部平片、静脉尿路造影、超声检查和泌尿系CT扫描与三维重建等检查，结果均显示输尿管结石伴不同程度的肾积水。这些患者中，24例曾于术前行体外冲击波碎石术(ESWL)碎石失败。

1.2 手术器械 手术器械为WOLF 8/9.8输尿管硬镜、MMC液压泵、OLYMPUS摄像系统、瑞士EMS气压弹道碎石机(第三代)及碎石探杆等。

1.3 手术方法 在连续硬脊膜外阻滞麻醉或静脉复合麻醉下，取截石位。往尿道内插入F8～10号导尿管作为引流管，以减轻膀胱压力。接着在直视下经尿道置入WOLF8/9.8输尿管硬镜进入膀胱，找到患侧输尿管开口，插入一根斑马导丝。然后，沿着导丝将输尿管镜尽量靠近输尿管开口，利用液压灌注泵压力扩开输尿管开口，同时将镜体沿轴线旋转90°～180°逆行插入输尿管。镜体进入输尿管后，回复中立位，并调小灌注速度，在输尿管镜直视下沿着导丝缓慢推至结石部位。见到结石后，将冲击杆对准结石中部，连接上气压弹道碎石机，气压控制在2.0～3.0 kPa，采用连续脉冲方式将结石击碎至直径为2～3 mm，使用异物钳将结石碎片取出。若遇到结石周围黏膜肉芽组织形成，先处理显露出的结石，再碎石。术中保持低压冲洗，以防结石上移，碎石后退镜时可适当调整水压，并辅以体位(头高脚低)，以利用水压将残余的细小结石冲入膀胱。术后常规留置F5～F7双“J”管2～4周，抗感染治疗3～5 d，加口服坦洛新缓释片0.2 mg，1次/d。术后第5天及术后4周复查肾－输尿管－膀胱(KUB)平片，了解碎石及排石情况。

2 结 果

手术时间18～60min，平均35min，术后平均住院时间7 d。所有患者术后均有不同程度血尿，1～3 d后自愈。术后随访3～12个月，无输尿管狭窄或结石再嵌顿发生，肾积水明显改善。术后第5天复查，碎石成功79例，其中中段结石24例，下段结石55例;术后4周复查，成功碎石的患者结石排尽。碎石失败6例，其中2例因逆行安置斑马导丝失败，入镜困难以致输尿管壁损伤，改行开放性手术;其余4例因出现结石上移至肾盂，于术中安置双J管，术后行ESWL，4周后复查KUB或超声检查，结果显示碎石成功。

并发输尿管息肉的6例，使用锷嘴钳夹出后，标本常规送病理检查，结果为炎性息肉5例，纤维性息肉1例。术中出现输尿管脓性液分泌物2例，予置入F6输尿管导管引流3～7 d，液体变清后重新手术。其中1例于术后发热1 d，体温达39.5℃，静脉使用抗生素5 d后病情好转。术后出现并发症4例，其中1例为输尿管穿孔，1例为输尿管壁损伤，2例为假道形成。

3 讨 论

腔道泌尿外科技术的快速发展为输尿管结石的治疗提供了广阔的前景，腔镜技术逐渐替代了传统的手术方式，目前95%～98%输尿管结石患者无需开放手术治疗［1］。气压弹道碎石技术是20世纪90年代初应用于临床的泌尿外科腔内碎石新技术，其原理是用压缩气体产生能量驱动碎石机手柄的子弹，子弹高速往返运动时撞击探针，探针冲击结石，而产生粉碎结石效果，其能量转换无电能，很少产生热能，且冲击前后振幅不超过2 mm，对黏膜只产生轻微而短暂的损伤，无长期影响。该方法是一种安全、高效、无热损伤、简单易行的碎石方法，是目前较理想的腔内碎石方法［2］。

目前认为，输尿管镜在处理输尿管结石中具有不可代替的地位，尤其远端输尿管结石治疗［3］。其适应证为:①中下段输尿管结石;②EWLS手术失败后的输尿管上段结石;③EWLS术后产生的“石街”;④结石并发可疑的尿路上皮肿瘤;⑤X线透光的输尿管上段结石［4］。输尿管镜气压弹道碎石，较ESWL具有更高的碎石成功率和结石排尽率。本文使用该方法治疗85例中下段输尿管结石患者，碎石取石成功率达92.9%，且无严重并发症发生。

我们的体会是:成功置入输尿镜是手术成功的关键，熟练掌握操作方法是减少并发症的重点。因此，在治疗过程中必须严格把握手术适应证，规范操作规程;入镜时可选用直接进镜，一般可于输尿管导管或斑马导丝引导下入镜;术中采用输尿管导管为引导进镜，可引流灌注液，输尿管内的出血、浑浊的尿液及脓液也会随之流出，使视野更清晰;仔细轻柔的操作可减少术中出血，减轻对壁间黏膜的损伤;入镜过程中，严格控制水压，保持视野清晰即可，以防止结石发生上移，对于输尿管中段结石，甚至无需灌注。入镜后明确第三、第二狭窄标志，以避免过度用力致输尿管穿孔，且始终保持管腔在视野内。结石被击碎后，直径＜5 mm的结石可通过输尿管取石钳或通过套石篮直接取出，直径＜3 mm的结石无需取出，将输尿管镜置入碎石近端，边退镜边灌注水压，取出输尿管镜后结石也随之排入膀胱，随尿排出体外。对于嵌顿紧密的结石可先尽量击碎再辅以头高脚低的体位、冲洗并以取石钳取出残留结石。

碎石术后输尿管黏膜均有不同程度的水肿、出血或黏膜剥脱，有时结石碎片堆积在一起或形成“石街”，造成梗阻而影响肾功能，继发感染，所以术后应常规留置双“J”管［5］。双“J”管可起到引流、支撑作用，小结石可沿双“J”管下滑，有助于结石排出。对于术后需再行ESWL治疗的患者，更有必要留置双“J”管。本文有4例因出现结石上移至肾盂，于术中安置双J管，术后行ESWL，4周后复查显示排石成功。

术后出现泌尿系统感染因素包括:原有泌尿系感染未控制及结石内包裹病原菌，手术导致不同程度输尿管黏膜损伤，术中高压灌注易导致尿外渗，淋巴管、胃窦部反流，使病原菌入血;术后引流不畅，尿路梗阻等也可导致感染［6］。对于合并感染患者，术前应常规使用抗生素控制感染，并行尿培养与药敏试验，指导选择敏感的抗生素;合并畏寒、发热等症状者，应辅行血细菌培养。感染控制不佳者，可予留置输尿管导管引流，必要时行肾造瘘术。本文有2例于术中出现输尿管脓性液分泌物，予置入F6输尿管导管引流3～7 d，引流液变清，感染控制。其中1例于术后发热1 d，体温达39.5℃，静脉使用抗生素5 d后病情好转。

对于合并输尿管息肉的患者，在逆行进镜过程中，于结石下方可发现息肉，影响视野，妨碍操作，术中可使用锷嘴钳摘除或电刀烧灼。虽然杨占斌等［7］认为此方法可造成输尿管黏膜损伤，但本文中6例患者于术中术后均未出现并发症。此外，本文出现1例输尿管壁损伤，与输尿管狭窄有关。术中如发现输尿管穿孔，应立即停止手术，沿导丝置入输尿管支架管(双“J”管)通过损伤段输尿管，必要时经皮肾造瘘引流尿液。本组有1例于术中发生输尿管穿孔，经放置双“J”管内引流，4周后治愈。

输尿管镜术后往往出现不同程度的输尿管黏膜充血、水肿，碎石过程可造成黏膜损伤，这些因素常引起的术后血尿，常于1～3 d自然缓解，一般无需应用止血剂。

随着腔内技术的发展，输尿管镜气压弹道碎石术具有损伤小、并发症少、恢复快、疗效好等优点，是一种安全、有效、微创的手术方法，值得临床推广。

［1］吴阶平.泌尿外科学［M］.济南:山东科学技术出版社，2004:816.

［2］高 新，周祥福.微创泌尿外科手术与图谱［M］.广州:广东科技出版社，2007:111－113.

［3］刘新福，陈春延，霍伟棠.输尿管镜和体外冲击波碎石术治疗远端输尿管结石的疗效与患者满意度比较［J］.中国内镜杂志，2008，14(3):310－312.

［4］那彦群，郭震华.实用泌尿外科学［M］.北京:人民卫生出版社，2009:24－249.

［5］耗丽娜.输尿管镜医源性损伤的防治［J］.中国内镜杂志，2002，8(7):53－55.

［6］卢瑶华，吴志坚.输尿管镜碎石术后重症感染的诊治研究［J］.2008，23(2):150－151.

［7］杨占斌，汪小明，张 新，等.输尿管镜钬激光碎石治疗肉芽包裹输尿管结石(附200例报告)［J］.微创医学，2009，4(1):17－18.