一例手足口病合并感染性心内膜炎患儿的护理

张英乔 苗 阳

（天津市儿童医院，天津 300074）

手足口病（hand foot and mouth disease，HFMD）是由多种肠道病毒引起的急性传染病，多发于学龄前儿童，尤以3岁以下的婴幼儿发病率最高〔1〕。 感染性心内膜炎（infective endocarditis，IE）是一种或多种致病原感染了心内膜、瓣膜或瓣膜相关结构。2010年4月我院收治1例手足口病合并感染性心内膜炎患儿，并且此患儿经超声心动检查存在肺动脉瓣及主动脉瓣内赘生物，经积极治疗与护理好转后出院，现将其护理体会报告如下。

1 病例简介

患儿，男，9个月，主因发热10余天，皮疹伴精神差3天入院。患儿发病前3天曾患口腔炎，入院查体：体温38℃，脉搏180次/分，呼吸 60 次/分，血压 80/50 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。 精神反应差，双手、足及臀部可见散在红色及暗红色1～3mm大小不等的瘀点、瘀斑、丘疹、疱疹。口腔黏膜及舌系带可见数枚溃疡、出血点。双肺可闻及少许痰鸣音，心前区可闻及Ⅲ/Ⅵ级收缩期杂音。 辅助检查：Hb 75 g/L，WBC 17.5×109/L，N 66%，PLT 28×109/L，CRP 230mg/L（CRP正常值＜10mg/L）。超声心动图示肺动脉瓣赘生物 6 mm×14 mm，卵圆孔未闭，分别于左右两侧腹股沟静脉取血查血培养均提示金黄色葡萄球菌感染 （β-内酰胺酶阳性），符合感染性心内膜炎的临床诊断标准。胸片：双肺炎性实变，提示肺炎。胸CT：双肺多发炎性实变，双侧胸膜稍增厚，肝脾增大。心电图：窦性心动过速。头CT：脑外间隙增宽 ，脑室略增宽。脑电图：异常小儿脑电图，全导弥漫性1.5～2.5 c/s中高电位活动。诊断为手足口病、肺炎、脓毒症、急性充血性心力衰竭。入院3天CDC（中国疾病预防控制中心）回报便病原学检查：EV71-DNA检测呈阳性。治疗予抗生素抗感染，地高辛抗心衰，同时静脉点滴丙种球蛋白调节免疫，米力农改善循环，甘露醇减轻脑水肿，控制颅内高压，并予悬浮红细胞支持治疗。入院14天CDC回报复查便EV71检测呈阴性。入院15天患儿体温逐渐降至正常，精神状态好转。经住院治疗23出院，即于外院行心外科手术治疗，手术成功，摘除心脏瓣膜赘生物培养呈阴性。术后口服头孢曲松3周并随访3个月，未复发。

2 护理

2.1 密切观察病情变化 患儿病情危重，合并症较多。遵医嘱予心电监护，呼吸监护，每小时测量血氧饱和度及无创血压。严密监测患儿生命体征，意识，瞳孔等变化。患儿发热时间长，入院后15天体温才逐渐降至正常，末梢循环差，高热而四肢厥冷，发绀，遵医嘱应用各类退热药物，并予物理降温，冰毯机使用，以减轻脑细胞耗氧量，利于脑细胞恢复。

2.2 皮肤护理 患儿入院时血红蛋白低，血小板极低，卧位时间长，为了防止压疮及皮下血肿的出现，每小时给患儿翻身1次，及时检查受压部位皮肤，尤其是枕部，有发红肿胀，则缩短翻身间隔时间，增加翻身次数。因患儿超声心动检查存在肺动脉瓣及主动脉瓣内赘生物，翻身时动作轻柔，避免拖，拉，拽，防止皮肤损伤，预防赘生物脱落引起栓塞。患儿衣物清洁舒适柔软，并经常更换。保持床单位平整，干燥。出汗后及时更换，尽量减少对皮肤的各种刺激，避免手，足部疱疹破溃。并将患儿指甲剪短，必要时适当约束，以防抓破皮疹造成皮肤感染。

2.3 口腔护理 保持口腔清洁，用棉签蘸生理盐水轻轻的清洁口腔，预防细菌继发感染。入院时患儿口腔黏膜及舌系带可见数枚溃疡，盐水棉签擦拭时注意避开溃疡处，防止局部疼痛而致患儿哭闹。患儿合并心力衰竭，吃奶无力，易疲劳，遵医嘱给予鼻饲，口唇干燥时给患儿少量饮水，给予少量石腊油润滑口唇，防止干裂出血，入院10天患儿口腔黏膜恢复光滑状态。

2.4 留置针管理 患儿病情较重，入院后立即在患儿左右手臂穿刺置入留置针，建立两条静脉通路，遵嘱使用药物。患儿血小板极低感染严重，随时观察留置针留置情况，发生渗血肿胀及时拔除，拔除后棉球按压穿刺处15 min，没有渗血后，胶布固定棉球在针孔处，24 h后去除，以防针孔处感染。

2.5 液体管理 遵医嘱使用各种药物，每8 h予甘露醇30mL减轻脑水肿，降低颅内压。予头孢曲松1 g，利奈唑胺110mg控制全身炎症反应，同时静脉点滴丙种球蛋白调节免疫，米力农改善循环，并予悬浮红细胞支持治疗。

2.6 并发症的护理

2.6.1 感染性心内膜炎、心衰的护理 患儿感染性心内膜炎，超声心动检查存在肺动脉瓣及主动脉瓣内赘生物，合并发热，心力衰竭，贫血，应严格卧床休息，以减少心肌耗氧量，减轻心脏负荷。饮食选用高蛋白，高热量，高维生素，保证患儿营养的摄入，增强其抵抗力，高纤维易消化低盐饮食，保持大便通畅，防止患儿用力排便，预防赘生物脱落。

2.6.2 肺炎的护理 保持呼吸道通畅，定时翻身，由于患儿卧床时间较长，咳嗽无力，每小时翻身1次，翻身时避免推，拉防止皮肤损伤。因患儿并发感染性心内膜炎，肺动脉瓣及主动脉瓣内赘生物，为防止赘生物脱落，严禁拍背。患儿咳嗽无力，呼吸道分泌物潴留，予药物超声雾化吸入，稀释痰液，湿化气道。

3 小结

手足口病合并感染性心内膜炎临床上极其少见，患儿年龄小，病情重，血小板低，除及时采取有效的治疗措施，护理尤为重要。通过细致的皮肤护理，有效防止了压疮的发生，严格消毒隔离预防手足疱疹的再次感染。并且该患儿超声心动检查存在肺动脉瓣及主动脉瓣内赘生物，为防止赘生物的脱落，禁止拍背，翻身时动作轻柔，给予患儿心理支持，防止哭闹及剧烈肢体运动，必要是给予镇静剂，同时保持患儿大便通畅，防止用力排便，有效预防了赘生物的脱落。保证患儿营养的摄入，增强其抵抗力，有助于患儿的康复。患儿经上述护理方法病情逐渐好转后出院。

〔1〕廖洪斌.炎琥宁治疗小儿手足口病疗效观察[J].中国社区医师，2010，12（25）：149