经胸室间隔缺损介入封堵术的手术配合

杨 静 张金英

（天津市胸科医院，天津 300051）

室间隔缺损（Ventricular septal defect，VSD）系胚胎期室间隔发育不全形成的单个或多个缺损，由此产生左右两心室的异常交通〔1〕，是最常见的先天性心脏畸形之一。对VSD的治疗目前主要有心内直视修补、心导管介入封堵和经胸介入微创封堵3种方法。

近年来随着微创、微干扰的理念逐渐受到重视，部分患者经心导管进行介入封堵治疗，取得了较好的效果。但是心导管介入封堵治疗因为自身技术手段的限制，对适应证选择严格，例如新生儿，由于没有合适管径的介入管路而应用受限〔2〕。而外科经胸VSD介入封堵术是扩大封堵治疗适应证的有益尝试，它是最近应用于临床的一项新技术，具有创伤小、操作简单、手术时间短、成功率高，无需体外循环装置等优点。与心导管介入法比较仅需心脏超声监测，适应证更广，不受年龄和体重限制，且术后残余分流发生率低，是一项值得推广的外科介入治疗新技术。2010年1月至2011年5月，我科对38例VSD患者采用心血管间隔缺损封堵器进行经胸VSD介入封堵术，其中9例因病情需要转为心脏直视手术，均取得满意疗效。现将手术配合及体会报告如下。

1 临床资料

本组38例，男21例，女17例；年龄7个月～45岁；体重7～45 kg；所有患者术前均由经胸心脏彩超诊断为室间隔缺损。29例患者封堵器置入成功，9例患者转心脏直视手术，手术顺利，无并发症发生。封堵术成功患者，即刻食道超声心动图（TEE）显示封堵器与室间隔缺损边缘吻合紧密，主动脉瓣和三尖瓣开闭活动不受影响。手术时间35～50min。3～5天后康复出院。

2 手术方法

经胸VSD介入封堵术是指非体外循环下经胸微创小切口封堵VSD，是在TEE（食道超声心动图）引导下，于全麻下胸骨正中下1／4处行3～5 cm皮肤小切口，胸骨锯劈开胸骨下段，直视下右心室穿刺，在TEE引导下将封堵器直接安置在室间隔缺损部位，关闭室间隔缺损。

3 手术配合

3.1 术前准备

3.1.1 术前访视 术前1天到病房阅读病历，了解患者术前准备情况。同时向患者及家属耐心介绍经胸室间隔缺损（VSD）介入封堵术是一种安全、有效的治疗方法，具有创伤小、操作简单、手术时间短、患者痛苦小、并发症少、恢复快、成功率高、无需体外循环等优点，以消除患者紧张和恐惧心理，使他们能很好地配合手术。同时向家属讲明一旦介入手术出现问题，转为心脏直视手术的必要性，使家属理解，并有充分的心理准备。

3.1.2 用物准备 常规心脏直视手术的器械用物 （以备封堵失败后进行体外循环手术），18号穿刺针、电锯、3／0及 4／0 Prolene缝针，封堵专用开胸器。术中全身肝素化所需肝素及利多卡因。根据室间隔缺损大小准备合适的封堵器和输送系统。

3.2 术中配合

3.2.1 巡回护士配合 配制1：1的肝素水以备术中肝素化。配制稀释的肝素水以备术中浸泡封堵的导丝，套管，封堵伞等。配制稀释的利多卡因溶液以备术中减少心脏应激性。按常规开胸手术做术前准备，放好电刀负极板，连接吸引器，保持性能良好。配合麻醉师进行气管插管、鼻咽温探头、桡动脉及中心静脉穿刺。

3.2.2 器械护士配合 协助术者常规消毒铺巾。胸骨下段小切口进胸。器械护士准备好电锯，锯开胸骨递骨蜡止血，封堵专用开胸器撑开胸骨，悬吊心包。常规肝素化后心脏表面喷洒稀释好的利多卡因减少心脏应激性，协助术者在TEE引导下定位VSD部位。用4／0 prolene作圆形荷包后，阻断管收紧。TEE引导下在右室荷包处穿刺18号留置针，刺破定位点后，拔出针芯置入在肝素溶液中充分浸泡后的金属导丝，导丝成功由室间隔缺损进入左室后送入鞘管，抽出导丝，迅速递上已装置VSD封堵器的输送器，医生缓慢将VSD封堵器下推，在TEE实时观察下打开左伞，向外回撤并轻柔提拉鞘管，使左伞扣住VSD左室面，继续将右伞推出，使其扣住VSD右室面，轻轻推拉输送导丝确定封堵器位置正常无移位，TEE仔细观察VSD封堵器周围有无残余分流，各瓣膜开闭是否受影响。整个过程器械护士应防止封堵器掉落，保管好台上的贵重物品。此期间器械护士要迅速传递，及时收回导丝和鞘管，用肝素盐水冲洗导丝及管腔妥善放置备用。确定封堵成功后，递剪刀剪断封堵伞导线，拉紧荷包线打结。止血后放置心包引流管，清点用物，关胸。

3.2.3 介入封堵术转心内直视手术的准备及配合 介入封堵术患者是锯开部分胸骨，但不排除手术医师根据患者病情，中途改为心内直视手术，而需扩大胸骨锯开范围，故应保留电锯至手术结束。术中严密观察手术进展，封堵器的封堵情况，如封堵后出现较大残余分流及影响周围结构及功能，或患者心率及血压异常，应立即备好相关器械和缝针等，做好手术的准备。配合医生实施体外循环心内直视下VSD修补术。

4 体会

4.1 该项新技术，除了与医生的熟练程度和经验密切相关外，手术室护士的熟练配合也尤为重要。要求器械护士熟悉手术原理及步骤，了解术者的特殊习惯，熟练掌握封堵器各个部件的组成和安装方法、性能、操作、拆装及相互间的配套使用，能根据手术进展和医生需求及时提供器械和特殊用物，在敏捷熟练的配合过程中应严格无菌操作，保证手术质量。

4.2 特别注意的是术中需备齐全套心内直视修补术的器械，如尝试封堵不成功则应果断改为直视修补术，避免准备不足而造成慌乱。本组9例患者因封堵后出现较大残余分流、影响周围结构及功能，或因患者心率及血压异常，及时将介入封堵手术转为心脏直视术，由于术前准备充分，术中配合娴熟，手术顺利，效果良好。

〔1〕郭加强，吴清玉.心脏外科护理学[M].北京：人民卫生出版社，2003.378-387

〔2〕刘畅，刘锐，唐美玲.微创室间隔缺损封堵术的护理[J].中国实用护理杂志，2011，27（7）:33-34