椎间盘镜与开放手术治疗腰椎管狭窄症的临床观察

杨德顺,王开明,黄 明,廖 亮

腰椎管狭窄症多发生于中老年患者,是引发腰腿痛的重要原因,非手术治疗很难取得良好效果,对产生持续性压迫而症状较重者应考虑手术治疗[1]。传统半椎板或全椎板减压手术虽能取得较好效果,但由于手术创伤较大,增加了手术风险。而大范围减压后,可能影响脊柱稳定,常需一期固定融合,这又加大了手术创伤,提高了治疗费用。随着脊柱微创手术技术的发展,椎间盘镜(MED)逐渐用于腰椎管狭窄症的治疗。为比较微创手术与开放手术的术后疗效,我科对 2004年～2010年收治的 48例腰椎管狭窄症患者,分别采用椎间盘镜下手术减压和后路开放手术减压治疗,并对临床疗效进行观察,现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本资料 48例单节段腰椎管狭窄症患者(多节段狭窄者不纳入本次观察),按入院先后随机分为 2组。MED组(A组)24例,男11例,女 13例;年龄 51～73岁。病史 7～38月。其中腰椎管狭窄症发生于 L3/4间隙者 1例,L4/5间隙者 7例,L5S1间隙者16例。开放手术组(B组)24例,男10例,女 14例;年龄 53～75岁。病史 8～34月。腰椎管狭窄症发生于 L3/4间隙者 2例,L4/5间隙者 10例,L5S1间隙者 12例。2组患者均有腰(腿)痛、间歇性跛行。32例有感觉麻木或减退,18例有足趾背伸或跖屈肌力降低。直腿抬高试验阳性 20例。48例入院后均予腰椎正侧位和过伸过屈位X线摄片,CT和MRI扫描。腰椎X片见病变节段不同程度的骨质增生、间隙狭窄。CT和MRI检查可见病变节段小关节增生内聚、黄韧带肥厚,神经根受压,其中 16例合并腰椎间盘突出症。以上病例均为明确诊断且保守治疗 3个月以上无好转或反复发作者。

1.2 手术方法 MED组：全身麻醉后,患者俯卧于特制脊柱手术架上,注意保持腹部悬空,避免受压。椎间盘镜手术采用美敦历公司提供的METRX系统。C臂X线光机定位后,于病变椎间隙中线旁1 cm做1.5～2 cm纵形切口。切开腰背筋膜后,逐级插入扩张管建立工作通道,用自由臂固定于手术台。清除通道内软组织,双极电凝止血。调整视野方向和焦距,显露椎板下缘和椎板间隙。剥离黄韧带在椎板下缘的附着,切除上一椎体椎板下缘和下关节突内侧部分。分离显露硬膜囊和神经根。球形神经探子探查神经根管和侧隐窝,检查神经根的活动度。椎板咬骨钳咬除增生内聚的骨赘和肥厚的黄韧带。对合并椎间盘突出的同时做突出髓核摘除术。对双侧均有狭窄做正中皮肤切口,通过皮肤的牵拉,分别从两侧建立工作通道进行手术。开放手术组：以病变节段为中心作后正中切口,逐层切开皮肤、皮下、筋膜层,剥离两侧骶棘肌至关节突外侧。去除病变节段后方棘突和两侧椎板,探查椎管和两侧神经根管,彻底切除增生骨质和肥厚的黄韧带以彻底减压。对于术中关节突关节切除较大,影响稳定者,一期后路椎弓根钉系统内固定,同时辅以后外侧植骨融合。术毕,彻底冲洗,仔细止血,切口内常规内置皮片或负压球引流。

1.3 术后处理 手术后常规应用甘露醇和地塞米松 3 d,预防性应用抗生素 3～5 d。术后 48 h去除引流皮片或引流管。椎间盘镜术后当日即开始行直腿抬高训练,3 d后行腰背肌训练,1周后腰围保护下逐渐负重训练。开放手术 6周后逐渐负重训练。

1.4 术后随访 记录不同治疗组的平均手术时间、平均术中失血量、平均住院时间。术后随访 6～38个月。手术疗效按Nakai[2]标准评价优良率。

1.5 统计学方法 采用两样本均数比较的 t检验。用四格表的确切概率法比较 2组的优良率。

2 结果

2.1 2组手术平均时间、术中平均失血量、住院平均时间比较 MED组有2例术中损伤硬脊膜致脑脊液漏,予明胶海绵填塞压迫,放置引流管引流;术后头低脚高位,3 d后去除引流,局部压迫后脑脊液漏症状逐渐停止。开放手术组有 1例脑脊液漏经术中修补破损硬脊膜,术后无明显渗漏症状。见表1。

表1 2组相关指标的比较

2.2 2组Nakai评价 优良率MED组为79.17%,开放手术组为83.33%,2组差异无显著性(P＞0.05)。2组手术疗效评价,见表 2。

表2 2组术后疗效Nakai评价

3 讨论

后路椎间盘镜手术由Foley等[3]在1997年首先报道,并于 1999年由镇万新等[4]引入国内。经过多年的临床验证,运用椎间盘镜后路摘除突出髓核治疗腰椎间盘突出症已取得满意疗效。但对于椎间盘镜手术治疗腰椎管狭窄症,仍有不同意见。部分学者[5-6]将其列为椎间盘镜的手术禁忌症。

彻底减压是手术治疗腰椎管狭窄症取得良好疗效的关键。本观察中,MED组和开放手术组虽然采用不同方法,但两者术后疗效无显著性差异。两组并发症(脑脊液漏)的发生率接近,但在手术时间,术中出血量和平均住院时间均存在显著差异,MED组明显低于开放手术组。

观察表明,握椎间盘镜手术减压治疗腰椎管狭窄症可以取得与开放手术相似的疗效,而且手术创伤小,术后恢复快。只要能合理运用椎间盘镜的技术,改进、完善手术操作,就能趋利避害,达到减少创伤、提高疗效的目的。

手术的选择：腰椎管狭窄症病具有多样性、个体性,这就要求我们术前应仔细询问病史、认真查体,结合影像学资料,认真确定导致症状体征的病变节段、部位。只有针对产生症状的节段、部位运用MED手术减压,才能达到最佳疗效。应该强调的是MED只是治疗腰椎管狭窄症的手术方案选择之一。由于工作通道的限制,镜下视野显露有限;同时工作通道也限制了手术器械操作的角度和范围。因此不能片面强调MED手术的微创性,而忽视了开放手术的作用。我们认为MED手术治疗腰椎管狭窄症应掌握以下指征：(1)术前诊断明确,有确切定位体征与影像学表现相符者。(2)排除有腰椎不稳或滑脱者。(3)单节段腰椎管狭窄者。而对于如多节段腰椎管狭窄或骨质增生显著、椎管狭窄严重者和翻修手术着,应选用开放手术治疗为宜。

MED操作技巧：减压是腰椎管狭窄症手术治疗的关键,应尽量遵循“手术操作有限化,手术创伤最小化”原则。减压应注意先探查,后减压;边减压,边探查。由于手术视野的限制,椎间盘镜手术更加强调探查的重要性。进行任何减压手术操作,无论是切除黄韧带显露椎管,还是为了切除增生骨质松解神经根,都要强调先用探针探查,防止误伤神经根和硬膜囊。椎管狭窄严重者多存在黄韧带和硬脊膜的黏连,可用神经剥离子仔细分离,不要匆忙操作,以免引发脑脊液漏。如不慎发生硬脊膜撕裂导致脑脊液漏,不必慌张,可予明胶海绵填塞压迫,放置引流管引流;术后头低脚高位,3 d后去除引流,局部压迫后脑脊液漏症状即可逐渐停止。对于裂口较大严重影响镜下操作时,应立即更改为开放手术,设法修改硬脊膜裂口。

MED系统由于视野的放大作用,可清晰观察到神经根、硬膜囊和其他椎管内情况。手术减压应沿神经根的走向进行减压,重点在侧隐窝,即所谓潜行减压。神经根和硬膜囊显露后可牵向中线,沿出口神经根走行探查,对增生肥大的关节突骨质应争取彻底切除,贾连顺[7]等认为神经根松解度在 0.3～0.5 cm即为有效减压。只要达到有效减压,不必苛求切除全部增生的黄韧带和关节突骨质。减压结束后应注意观察硬膜囊搏动情况并探查神经根移动度,以避免减压不彻底,影响手术疗效。单侧椎管减压循常规椎间盘镜入路即可,对于双侧椎管同时存在狭窄均需要减压者,可做正中皮肤切口,通过皮肤的牵拉,分别从两侧建立工作通道进行手术,从而在一个切口内完成双侧减压操作。周跃[8]报道经单侧入路棘突下潜行减压治疗双侧椎管狭窄,不仅在一个切口,而且在一个手术入路内完成了双侧减压,优良率达 84%。

与常规开放减压手术相比,后路椎间盘镜下有限减压突出了减压的针对性和有限性,创伤小,出血少,对后方软组织结构破坏和干扰极小,避免了医源性脊柱不稳的发生;同时由于没有使用内固定和内置入物,也节省了医疗费用。术后早期即可下床锻炼,减少了并发症的出现。对于一些难以耐受开放手术的高龄患者,无疑是一个较好的选择。随着椎间盘镜手术技术的完善与发展,必将不断扩大微创手术的应用范围,进一步减少创伤,提高疗效。

[1] 黎庆初,谭 斌,刘雄文,等.显微内窥镜下应用改良器械减压治疗腰椎管狭窄症[J].中国脊柱脊髓杂志,2008,18(5)：341-344.

[2] Nakai O,Ookawa A,Yam aura I.Long-term roengenographic and function changes in patientswhowere treaded with wide fenestration for central lumbar stenosis[J].JBone Joint Surg(Am),1991,73( 8)：1184-1191.

[3] Sm ith M.Foley K.Microendoscopic discectomy[J].Tech Neurosurg,1997,3：301-307.

[4] 镇万新,王育才,马乐群,等.脊柱后路显微内窥镜治疗腰椎间盘突出症[J].中华骨科杂志,1999,19(8)：460-462.

[5] 肖荣驰,李 强,唐志宏,等.腰椎多节段椎间盘突出症合并腰椎管狭窄症的治疗[J].中国修复重建外科杂志,2008,22(4)：404-407.

[6] 李 兵,胡朝晖,谢湘涛,等.显微镜下手术治疗退变性腰椎管狭窄症[J].中国脊柱脊髓杂志,2008,18(5)：345-348.

[7] 贾连顺.黄韧带骨化与胸椎椎管狭窄症[J].脊柱外科杂志, 2007,5(3)：185-187.

[8] 周 跃,王 建,李长青,等.内镜下经单侧入路行双侧椎管减压治疗退变性腰椎管狭窄症[J].中华显微外科杂志,2009,32 (1)：19-22.