舒芬太尼用于前列腺电切术后硬膜外镇痛的观察

李士军

随着我国人口的老龄化，老年人麻醉例数每年不断地增长，老年人临床麻醉和术后疼痛治疗成了临床研究的重要问题之一。前列腺增生是常见的老年病，前列腺电切术后的疼痛及膀胱尿道痉挛是常见的并发症，硬膜外镇痛有效地解决了这一问题。我院2009年6月～2010年6月对60例老年人前列腺电切术后进行了吗啡与舒芬太尼硬膜外自控镇痛的临床疗效及不良反应的观察，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择65～82岁前列腺电切手术患者60例，体重47～86 kg，ASAI～Ⅲ级，均无椎管内麻醉禁忌证，手术历时45～90 min。术后镇痛随机分为2组:吗啡组30例和舒芬太尼组30例。2组患者均神清，查血常规、凝血功能、生化基本正常，心电图、肺功能基本正常，无特殊疾病病史，无其他并发症及用药史，无椎管内麻醉禁忌症。

1.2 手术方法 手术均采用腰硬联合麻醉。入室后常规监测生命体征，建立静脉通路，鼻导管吸氧，氧流量2～4 L/min。取右侧卧位，常规消毒，于L2～L3间隙行硬膜外穿刺，穿刺成功后蛛网膜下腔注入0.75%布比卡因1.2～1.5 ml，向头放入硬膜外导管3.5 cm，控制麻醉平面T8-T10，麻醉平面不满意者硬膜外腔分次给予0.596%甲磺酸罗哌卡因3～5 ml至麻醉平面满意。吗啡组手术结束前约30 min给予负荷量，吗啡1 mg+0.596%甲磺酸罗哌卡因3 ml推入硬膜外腔，接一次性硬膜外镇痛泵(吗啡3 mg+氟哌利多2 mg+甲磺酸罗哌卡因159 mg+生理盐水至100 ml)。舒芬太尼组手术结束前约30 min给予负荷量，舒芬太尼10μg+氟哌利多1 mg+0.596%甲磺酸罗哌卡因3 ml推入硬膜外腔，接一次性硬膜外镇痛泵(舒芬太尼40μg+氟哌利多2 mg+甲磺酸罗哌卡因159 mg +生理盐水至100 ml)，持续泵注速度为2 m l/h，PCEA量为0.5 ml，锁定时间为15 min。

1.3 评分标准 (1)镇痛效果采用视觉模拟量表，使用改进的VAS尺。分0～10分，0分:无痛;3分以下:有轻微的疼痛，患者能忍受;4～6分:患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受;7～10分患者有较强烈的疼痛，疼痛难忍.(2)恶心评分(0～3分):0分，无恶心;1分，轻度活动恶心;2分，休息时轻度恶心;3分，休息时剧烈恶心;(3)呕吐评分(0～3分):0分，无呕吐;1分，呕吐1～3次;2分，呕吐4～6次;3分，呕吐6次以上;(4)瘙痒评分(0～3分):0分，先瘙痒;1分，轻度瘙痒;2分，中度瘙痒;3分，重度瘙痒。

1.4 观察指标 观察并记录术后2、6、12、24、48 h的VAS评分、恶心、呕吐、瘙痒等不良反应。

2 结果

2组患者年龄、性别、体重、ASA分级、手术时间差异无统计学意义(P＞0.05)。2组患者术后镇痛效果满意程度(VAS评分)在术后各时点相比差异无统计学意义(P＞0.05)。吗啡组术后恶心、呕吐、瘙痒与舒芬太尼组差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1、表2。

表1 2组在术后2，6、12、24、48h的VAS评分(分)(±s)

表1 2组在术后2，6、12、24、48h的VAS评分(分)(±s)

3.5±0.7 2.7±0.8 2.7±0.7 2.3±0.9 1.8±0.8舒芬太尼组2h 6h 12h 24h 48h吗啡组组别3.7±0.6 2.8±0.9 2.6±0.8 2.5±0.7 2.0±0.9

表2 2组术后恶心、呕吐、瘙痒评分情况

3 讨论

前列腺增生患者主要是老年人，前列腺电切术后部分患者会出现膀胱及尿道痉挛、疼痛等症状，由此可增快心率、增高血压和增加心肌氧需，导致心肌梗死的风险增加以及呼吸抑制等并发症。术后疼痛或某些治疗疼痛的药物可引起或加重术后认知功能障碍，因此老年人术后需要适当的充分的镇痛。

老年人吗啡平均消除半衰期是4.5 h，明显长于年轻人的2.9 h，分布容积下降，清除率下降50%，蛋白结合率也下降。吗啡用于术后镇痛及镇静效果确切，但其不良反应多，特别是恶心、呕吐、瘙痒及尿潴留等副作用明显，虽然人们在积极寻找方法减少使用吗啡时的不良反应［1-2］，但发生率仍不可避免。

舒芬太尼是阿片受体激动剂，是芬太尼的一种衍生物，亲脂性约为芬太尼的2倍，更易透过血一脑脊液屏障;与血浆蛋白结合率较芬太尼高，而分布容积则较芬太尼小;与阿片受体的亲和力较芬太尼强，其效价约为芬太尼的5～10倍，故不仅镇痛作用更强，而且作用持续时间也更长［3］。舒芬太尼具有起效快、不引起组胺释放、对心血管系统功能影响小等特点，对“β1受体(镇痛)较“β2受体(呼吸抑制)有更高的选择性，多数认为其对呼吸影响较轻。舒芬太尼用于术后硬膜外镇痛在国内外已有多处报道且副作用较吗啡低［4］，笔者的观察结果与其相一致。因此舒芬太尼在老年患者的应用是有广阔前景的。但是老年体弱患者容易出现嗜睡、呼吸抑制等并发症，笔者观察的60例前列腺电切患者中ASA分级在I～Ⅲ级，是认知功能没有障碍、没有其他并发症的老年人。是否舒芬太尼适用于老年伴有其他合并症及认知功能障碍者，具体情况还要具体分析，需要进一步去探讨。

［1］ 周 凌.中西医治疗吗啡硬膜外镇痛并发症的体会［J］.现代中西医结合杂志，2002，4:50-51.

［2］ 陈东生.地塞米松联合氟哌利多对术后吗啡硬膜外镇痛恶心呕吐的影响［J］.临床军医杂志，2008，6:33-35.

［3］ 戴体俊，主编.麻醉药理学［M］.第2版.北京:人民卫生出版社，2008.43-44.

［4］ 王 娟.吗啡与舒芬太尼用于子宫切除术后硬膜外自控镇痛的比较［J］.中国医药指南，2009，11(21)，42.