三维适形放射治疗食管癌120例疗效分析

褚俊峰

食管癌在我国是常见的恶性肿瘤，死亡率居第4位。放射治疗是治疗食管癌的有效方法之一，但是其治疗效果较差，总的单纯放疗的5年生存率约5.8%～9.5%［1］。食管癌三维适形放疗(three dimensional conformal radiotherapy，3DCRT)在许多单位已经陆续开展，但食管癌3DCRT的远期疗效报道目前不多，与常规普通放疗相比，远期疗效尚不明确。我们对120例接受3DCRT的中晚期食管癌患者资料进行了回顾性分析，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2003年3月～2006年3月收治的符合入组条件的食管癌患者120例。其中男71例，女49例;年龄40～83岁，中位年龄64岁。肿瘤位于颈段12例、上胸段25例、中胸段68例、下胸段15例。疗前食管钡餐造影显示肿瘤长度2～10 cm，中位长度5.0 cm。髓质型98例，溃疡型8例，蕈伞型9例，缩窄型2例，腔内型3例。CT扫描长度4～15 cm，中位长度7.0 cm，病理为鳞癌116例、腺癌4例。按1997年UICC食管癌TNM分期标准:T2～T3期50例，T4期70例，N0期84例，N1期36例;Ⅱ期42例(T2～3N0M0或Ⅱа期36例，T2N1M0或Ⅱь期6例)，Ⅲ期78例(T3N1M0期10例，T4N0M0期40例，T4N1M0期28例)。经细胞或组织病理学证实的食管癌患者，卡氏评分≥70分;能进半流质或流质，放疗前食管钡餐造影检查食管病灶长度≤10 cm，无穿孔迹象，无远地转移，无严重内科合并症。

1.2 放疗方法 患者经真空垫体模固定后，行胸部增强CT定位，将CT图像传输至治疗计划系统(Angleplan2000)。肿瘤靶区(GTV)长度根据钡餐造影及胃镜结果勾画，纵隔淋巴结短经≥1.0 cm勾画为GTV。临床靶区(CTV)为食管病变上下放3 cm，及临近纵隔淋巴引流区。PTV为CTV外放0.5 cm。勾画正常组织:脊髓、双肺和心脏。TPS计划均经组织非均匀性校正，处方剂量55～70 Gy，中位剂量64 Gy，1.8～2.0 Gy/次，5次/周，要求PTV 95%体积接受100%以上的处方剂量照射，全肺V20≤30%，V30≤18%，心脏平均剂量≤30Gy，脊髓最大＜45 Gy。

1.3 疗效指标 近期疗效、生存率、局部控制率及失败原因。近期疗效采用国内1989年评价标准［2］，在放疗结束及结束后1～3个月进行食管钡餐造影评价。放疗结束6个月内原病变部位出现病灶者为局部未控，超过6个月以后局部出现者为肿瘤复发［3］。并根据2004年国内食管癌临床分期标准，按GTV长度和GTV最大横径进行生存率比较。毒副反应评价标准依据放射性食管炎、放射性肺炎根据NCICTC 3.0标准评估。

1.4 统计学方法 用 Kaplan-Meier法计算生存率，用 Log rank法行差异显著性检验。Cox regression enter法进行多因素分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

全组死亡患者共77例，存活病例中位随访时间48个月(12～78月)，随访率98%，其中随访时间满1、3、5年者分别为100、55、17例。

2.1 生存率 全组患者1、3、5年生存率分别为72.2%、36.3%、21.8%。影响中晚期食管癌生存的单因素有:TNM分期、GTV长度、GTV最大横径和GTV体积(P值分别为0.014，0.025，0.037和0.018)。多因素分析显示GTV最大横径和GTV体积是影响预后的独立因素(P值分别为 0.037，0.018)，见表1。

表1 患者生存情况分析

2.2 局部控制率 以6个月为界将局部控制失败分为未控制和复发(诊断均以病理证实为标准)。全组患者1、3、5年局部控制率分别为76.8%、50.8%、36.4%。Ⅱ期和Ⅲ期患者1、3、5年局部控制率分别为90%、55%、40%和72%、25%、15%(P值=0.023)。影响中晚期食管癌局部控制的单因素有:GTV最大横径和GTV体积(P值分别为0.029和0.036)。多因素分析显示GTV最大横径是影响局部控制的独立因素(P值=0.041)。

2.3 近期疗效及急性副反应 完全缓解80例(66.7%)，部分缓解38例(31.7%)，无缓解2例，总有效率98.4%。患者急性放射性食管炎及放射性肺炎发生情况，见表2。

表2 120例食管癌患者三维适形放疗急性副反应(例)

3 讨论

放射治疗是治疗食管癌的主要手段，多年来食管癌常规普通放疗的生存率没有明显提高，早期报道5年生存率为8%～16%［4-5］。近年来随着诊断技术(如CT、MRI、腔内超声、PET-CT等多种方法的参与)、放疗设备和放疗技术的不断发展，食管癌单纯放疗的5年生存率有了一定程度的提高，达20.8%［6］。3DCRT技术能够在不增加全肺平均剂量的前提下有可能使食管受照剂量增加5～10 Gy，肿瘤局部控制率提高15%～25%［7］。由于食管癌3DCRT技术临床应用时间短，远期疗效的报道并不多见，与常规放疗相比能给患者带来多大收益也并不明确。我们回顾性分析本中心对120例不能手术的中晚期食管癌患者接受3DCRT的结果，结果显示全组患者5年生存率为21.8%，和普通放疗相比，生存率明显提高，较其他中心3DCRT结果相近［8］。毒副作用没有明显增加。

本文资料显示，TNM分期仍然是影响预后的重要因素，对患者预后的转归具有较好预测性;其中TNM分期Ⅱ期患者5年生存率达40%，明显高于局部晚期患者。但由于UICC分期为术后分期，是以病理学诊断为基础的，而CT图像并不能准确分辨食管壁的解剖层次，尤其是早期病变CT诊断的准确性较低;当肿瘤穿透食管侵及临近器官如气管、支气管、大血管如主动脉等时CT诊断的准确性才相对较高。文献报道CT对肿瘤T分期诊断的总体准确性为43%～68%［9］。目前，对食管癌的非手术分期还没有较为一致的标准。由于应用三维治疗计划可以对食管肿瘤体积、长度、最大横径进行较为直观的统计，Spearman相关分析也提示肿瘤T分期与GTV最大横径、体积存在正相关关系，与GTV长度存在正相关趋势，即肿瘤浸润的深度越深，瘤体最大横径和体积越大，长度也倾向于越长。因此本组研究参照2004年祝淑钗［10］等提出的食管癌临床分期标准将食管癌的GTV长度分为≤5、5～7、＞7 cm组，将GTV最大横径分为≤4 cm组和＞4 cm组与生存率结合进行分析，结果显示影响中晚期食管癌生存的单因素有:GTV长度、GTV最大横径和GTV体积影响总生存，GTV最大横径和GTV体积是独立因素。并且GTV最大横径和GTV体积影响局部控制，GTV最大横径是影响局部控制的独立因素。GTV长度、最大横径和体积同样对预后具有较好的预测性，GTV长度≤7 cm、最大横径≤4 cm及GTV体积≤40 cm3者5年生存率均达到了30%以上，明显优于大肿瘤患者。这进一步提示无论采用何种照射技术，肿瘤大、外侵明显及分期较晚者预后均较差。此外，本资料局部晚期患者比例较高，但仍有20%的5年生存率，进一步说明3DCRT技术有明显优势。

同步放化疗是中晚期食管癌的治疗趋势，同步化放疗和单纯放疗相比，可以提高2年生存7%，降低局部复发12%，1年死亡率降低9%，2年死亡率降低8%，同时局部控制率也得到了较大提高，但是伴随而来的3、4级毒性增加17%。本文患者接受同步化疗者较少，未能进行单独分析。

本资料显示，中晚期食管癌常规分割3DCRT疗效明确，较普通放疗相比，生存率和局部控制率均有一定提高，不良反应放射性食管炎和放射性肺炎可接受，治疗失败的主要原因仍然是局部未控和复发，GTV最大横径是影响总生存和局部控制的独立因素。

总之，食管癌3DCRT疗效确切，不良反应放射性食管炎和放射性肺炎可接受，治疗失败的主要原因仍然是局部未控和复发，GTV最大横径是影响总生存和局部控制的独立因素。

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