腓肠神经营养血管岛状皮瓣的临床应用

方 镇，卓 巍，李进悦，黄 明

小腿远1/3、踝关节周围及足部软组织缺损修复一直是临床棘手的问题。2003年10月～2009年9月我们应用腓肠神经营养血管岛状皮瓣修复小腿远端、踝部及足跟部软组织缺损12例，取得良好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组12例为我科收治小腿远端、踝部及足跟部软组织缺损患者，男10例，女2例，年龄15～44岁，平均年龄31.7岁。均应用腓肠神经营养血管岛状皮瓣手术治疗。缺损原因:胫骨远端及踝关节开放性骨折﹙Ⅲ°﹚5例，内固定术后小腿远端及踝关节皮肤坏死骨外露2例，胫骨骨髓炎1例，外伤性皮肤瘢痕挛缩伴跟腱挛缩1例，创伤性小腿远端及足跟部软组织缺损3例。

1.2 皮瓣设计 (1)旋转点:以内外踝连线上5～7 cm处为皮瓣逆行转移的旋转点。(2)轴心线:以外踝尖与跟腱连线中点至腘窝中点连线作为皮瓣的中轴线，即腓肠神经岛营养血管的体表投影。(3)解剖面:在深筋膜与肌膜之间解剖分离皮瓣，皮瓣两侧可至小腿内外侧中线，上可达腘窝下方。(4)旋转弧:皮瓣可逆行旋转修复小腿下1/3、足踝部、足跟部及足内侧软组织缺损。

1.3 手术方法 受区彻底清创后，按创面大小设计皮瓣，设计皮瓣要比创面扩大20%左右。患者取俯卧位或者侧卧位，患肢在上。手术在气压止血带下操作，切取皮瓣时按设计线首先切开皮瓣近端深筋膜浅层找出腓肠神经及营养血管、浅静脉，并可做适当调整，确保腓肠神经及血管包含在皮瓣内。由近端向远端在筋膜下游离，术中可将皮下深筋膜与皮肤缝合固定数针，避免深筋膜与皮肤分离或术中分离过浅。皮肤与蒂部旋转点之间切开皮肤，在真皮下向两侧剥离，确保腓肠神经保留于皮瓣，蒂宽3～4 cm，皮瓣切取范围越大蒂部宽度也应越宽。本组病例均经明道转位至受区，筋膜蒂部携带1～2 cm宽的皮肤。嵌入明道与其两侧的皮肤缝合以缓解对蒂部的压力。供区如不能完全缝合，则将供区缝合缩小创面后，取中厚皮片移植修复。皮瓣下常规放置引流条。

2 结果

本组12例皮瓣全部成活，仅1例因胫骨骨髓炎致皮瓣处感染，形成窦道并破溃。其中3例术后出现皮瓣颜色青紫，发生血管危象，于皮瓣蒂部减张拆除数针，皮瓣颜色恢复正常，血供良好。术后皮瓣轻度肿胀，部分皮瓣出现张力性水泡，均经换药后愈合。本组12例均获随访，时间为6个月～2年。转移皮瓣色泽、质地、弹性良好，术后6月-1年感觉恢复均在S2以上。

3 典型病例

患者男，38岁。入院诊断:右胫腓骨开放性骨折伴足跟软组织缺损。患者入院后先行胫骨外固定架固定术，术后给予抗炎，对症治疗。3周后行右足跟清创、腓肠神经营养血管岛状皮瓣术。术中彻底清创后，创面面积约5 cm×7 cm。取右小腿后方腓肠神经营养血管岛状皮瓣8 cm×12 cm，蒂部宽4 cm，整个皮瓣呈网球拍状，旋转点位于内外踝连线上5 cm处。将皮瓣无张力覆盖于足跟创面，蒂部皮肤缝合在切开皮肤通道。供区缝合缩小创面后取大腿中厚皮片移植修复。术后岛状皮瓣成活，伤口一期愈合，见图1。

4 讨论

腓肠神经由胫神经发出的腓肠内侧皮神经与起自腓总神经的腓神经交通支合成。腓肠神经分布与小腿下部后外侧的皮肤，向下经外踝后方至足部，其支配区域为小腿外侧皮肤和足背外侧皮肤区域。切取此神经后对下肢的皮肤感觉影响较小，不易造成继发损伤。

最先对此类皮瓣进行解剖学研究和临床应用的是Bertelli［1］.1992年Masquelet［2］等首先采用带腓肠神经及其营养血管的逆行岛状皮瓣修复下肢远端创面。腓肠神经营养血管的血供可靠因其血供是多源性的。钟世镇等认为节段动脉是皮神经的供血来源，是神经营养血管皮瓣成活的保障，主要的节段血管包括节段动脉，营养动脉，外膜动脉和神经干内微血管网［3］。

腓肠神经有3～4支节段动脉，有充足的血液供应，因此可以设计成顺行的或逆行的岛状皮瓣。研究表明小腿内侧下1/3段有明显的多源性供血，皮肤、筋膜、骨膜、小隐静脉和腓肠神经等的营养血管同源。可以设计以腓动脉穿支为蒂的腓肠神经营养血管皮瓣。

腓肠神经营养血管蒂的岛状皮瓣切取后，由于阻断了皮瓣上部的血供来源及周边的侧支循环，使多源性的血供方式变成主要由腓动脉及终末支供养的血供方式。然后经深筋膜浅面的静脉网完成，而当血液到达蒂部下方时，则可通过穿支血管的伴行静脉完成回流［4-5］。

手术要点:

手术之前可用Doppler血流仪探测腓动脉穿支的部位以确定旋转点，在设计皮瓣时应注意充分包含血管丛，使血管神经及穿动脉包括在筋膜蒂内。筋膜蒂部的设计最好在有小隐静脉交通支的部位，促进血液回流，可以降低术后皮瓣的肿胀程度。

蒂部切取时要保持深筋膜一定宽度，一般认为筋膜蒂宽度3～4 cm。但是皮瓣蒂部过宽不但不能给皮瓣增加血供，反而增加转移难度，蒂部隆起变形明显。蒂部过宽，术后容易导致压迫，致静脉回流受阻，影响皮瓣远端的血运。

筋膜切开后先不必分离，沿皮瓣一侧切开皮肤、皮下及深筋膜。深筋膜应大于皮肤0.8～1.0 cm，并缝合深筋膜及皮肤，防止分离。取皮瓣时切勿损伤动脉及神经，需仔细操作，切勿皮瓣切取过薄，将腓肠神经与小隐静脉全部纳入筋膜蒂内。

切取皮瓣时，应先暴露筋膜蒂部穿支血管。于深筋膜下向轴线方向分离皮瓣，自皮瓣深面清晰见到腓肠神经及小隐静脉，与皮瓣远端结扎并切断腓肠神经及小隐静脉，然后你行向小腿远端游离皮瓣。

对于腓肠神经营养血管岛状皮瓣手术时机和手术方法的选择非常重要，尤其是骨折内固定术后皮肤坏死软组织缺损导致骨外露或胫骨骨髓炎的皮瓣转移，舒衡生等［6］认为术前要根据创面分泌物培养结果针对性的使用抗生素，待身体状况好转，创面分泌物减少并且稀薄，3周之内，C反应蛋白、白细胞计数及其分类正常或者接近正常时可施行手术。本组1例胫骨骨髓炎患者皮瓣术后感染，形成窦道并破溃未能一期愈合。有骨折内固定术后感染窦道形成的患者，要正确判断内固定的效果及预后，如果内固定牢固，骨折端逐渐有骨痂形成，并且伤口引流通畅，一般要等到骨折愈合后再取出内固定物，做病灶清除皮瓣转移。如果内固定物已经松动而且骨折端骨质吸收，没有骨折愈合迹象，在炎症控制后要尽早去除内固定物，清创后皮瓣转移使用外固定支架固定骨折端。对于急诊患者，在彻底清创的基础上，去除坏死失活的软组织，一期行皮瓣转移覆盖裸露的骨骼神经血管肌腱，切忌担心清创太大而无法覆盖。

腓肠神经营养血管岛状皮瓣的优点:

腓肠神经及其营养血管解剖恒定，位置表浅。动脉血供可靠，静脉回流充分，皮瓣成活率高。

皮瓣覆盖面积较大，本组病例中修复创面面积最大6 cm ×8 cm，适用于小腿远1/3、踝关节、足跟部及足部内侧的软组织缺损。皮瓣质地优，色泽好，厚度适中，有弹性，外形不臃肿，不影响外观，具有一定的耐磨性。

皮瓣手术切取操作简便，快速，省时，不需特殊的显微外科技术，尤其适用于足部创伤的急诊手术治疗。可以一期完成手术而且供区损伤少，植皮面积小，创面大部分可直接缝合，对患者安全可靠。

皮瓣转移后可恢复部分的感觉，本组12例皮瓣愈后均获得皮肤感觉恢复，但是感觉恢复以皮瓣蒂部为主，皮瓣远端皮肤感觉恢复效果不理想。

与其它岛状皮瓣相比，如:腓动脉皮瓣或者胫前动脉皮瓣，腓肠神经营养血管岛状皮瓣不需牺牲小腿重要的血管，不影响下肢远端血运。在同一肢体手术，避免肢体固定，可以早期功能锻炼。

［1］ Bertelli J，Khoury Z.Vascularization of lateral andmedial cataneous nerves of the forearm.Anatomic basis of nruro-cutaneous island flap on the elboe［J］.Surg Radiol Anat，1991，13(4):345-346.

［2］ Masquelet AC，Romana MC，Wolf G.Skin island flaps supplied by the vascular axis of the sensitive superficial nerves:Anatomic study and clinical experience in the leg［J］.Plast Reconstr Surg，1992，89 (6):1115-1121.

［3］ 钟世镇，徐永清，周长满.皮神经营养血管皮瓣解剖基础及命名［J］.中华显微外科杂志，1999，22(1):16-19.

［4］ 王正义，张建中，俞光荣，编著.足踝外科学［M］.北京:人民卫生出版社，2006:562-569.

［5］ 徐传达，张世民，钟世镇.远端蒂腓肠神经营养血管皮瓣的基础与临床研究进展［J］.中国临床解剖学杂志，2005，23(4):343-344.

［6］ 舒衡生，张铁良，马宝通.带蒂皮瓣治疗小腿和足踝部皮肤软组织缺损［J］.中华骨科杂志，2006，26(6):386-389.