彩色多普勒超声对肾上腺嗜铬细胞瘤的诊断价值

蓝春勇 王小燕 凌 冰 农美芬

(广西壮族自治区人民医院超声科，南宁市 530021)

嗜铬细胞瘤分泌大量的去甲肾上腺素和肾上腺素，导致外周血管收缩和阻力增加，产生阵发性或持续性高血压和慢性血容量不足［1］。嗜铬细胞瘤危象紧急、凶险，对其及时、准确的诊断对临床治疗及患者的预后有重要的意义。现将我院29例资料完整的嗜铬细胞瘤患者的彩色多普勒超声(CDU)表现及临床资料进行回顾性分析，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 1998年1月至2010年12月在我院行CDU检查、住院手术并经病理证实为嗜铬细胞瘤的患者29例，其中男 18例，女 11例，年龄 16～60岁，平均45.6岁。27例临床上有高血压表现，其中持续性高血压16例，阵发性高血压11例，伴头痛、心悸、恶心、多汗之一以上者24例。2例无明显临床症状。生化检查:24 h尿儿茶酚胺(CA)升高22例，血香草扁桃酸(VMA)阳性10例。

1.2 检查仪器与方法 GE Logiq 7、GE Logiq 9、Hitachi 5500及 Aloka 4500 CDU诊断仪凸阵变频探头 3.5～7.5 MHz。患者空腹，取仰卧位、侧卧位或俯卧位，对肾上腺区域进行多方位扫查，对疑有异位嗜铬细胞瘤患者，注意肾门及大血管区域(盆腔区域需充盈膀胱)。发现占位者，仔细观察肿块位置、形态、大小、边界、内回声、肿块内有无血流信号及其旁有无肿大淋巴结等。

2 结果

2.1 超声定位情况 14例位于右侧肾上腺区，11例位于左侧肾上腺区，2例位于双侧，2例异位(1例位于右髂血管前方合并恶变，1例位于左肾门旁)，肿块大小2.1 cm ×2.6 cm～6.4 cm×7.7 cm。术前超声定位诊断符合率93.1%(27/29)，位于左肾门旁者及左肾上腺区1例漏诊;定性诊断符合率89.6%(26/29)，2例异位者及左肾上腺区1例漏诊者诊断不符。

2.2 超声表现特点 24例肿块表现为边界清楚，形态规则，内为实性中低回声分布均匀或欠均匀，占82.8%，归为均质型(如图1);5例肿块表现为边界清楚、内回声分布不均匀见不规则液性暗区，占17.2%，归为混合型(如图2)。19例肿块内及周边有彩色血流信号，其中均质型17例，混合型2例，占65.5%。

图1 右肾上腺嗜铬细胞瘤表现为均质型

图2 右肾上腺嗜铬细胞瘤表现为混合型

3 讨论

嗜铬细胞瘤从颅底至盆腔均可发生，90%来自肾上腺，10%异位，其中10%为双侧，10%为恶性，良性与恶性嗜铬细胞瘤源于肾上腺髓质，来自神经嵴由嗜铬细胞的衍生。嗜铬细胞瘤的早期诊断和治疗不仅可降低高血压并发症的风险，更重要的是挽救心血管正常顺应性［2］，其唯一有效的根治方法是手术切除，术前准备不充分，常可导致手术未能正常进行。故此，准确的术前定位与定性诊断尤为必要。

本组病例中位于肾上腺区的 27例患者有26例(96.3%)得到了很好的定位诊断，所有病例的定位诊断也达到了93.1%，与李国杰、龚明霞等［3，4］报道的定位诊断符合率较为一致。笔者认为CDU对肾上腺嗜铬细胞瘤有重要的定位诊断价值，是首选的影像学检查。对提高肾上腺区占位的检出率，我们的体会是:①应进行常规的仔细多断面扫查，发现占位后，注意从多切面验证。右侧肾上腺占位常位于胆囊、下腔静脉与肾上极三者间形成的区域;左侧肾上腺占位常位于左肾上极、腹主动脉左侧与脾三者间形成的区域。②对于胃肠道气体较多的患者，可嘱其适当饮水，充盈胃腔，通过胃窗显像可提高病变的检出。③对于正常解剖部位未能检出，而临床又高度可疑嗜铬细胞瘤的患者，应重点观察肾上腺外嗜铬细胞瘤易发生的部位，如肾门、腹主动脉及髂血管旁;其检查顺序为:先肾上腺内、后肾上腺外，先腹部、后盆腔。本组中2例异位者，1例位于左肾门出现漏诊，可能和操作者的经验不足或气体干扰等所致;1例位于右髂血管旁，其位置相对较表浅而得到了诊断。对于肾上腺嗜铬细胞瘤的定性诊断，李逢生等［5］认为单纯刻意追求声像图来对肿瘤定性诊断有盲目性，在其报道的11例中仅少部分具有特征性的声像图改变，在肿块的大小、边界回声、内部回声表现、肿块血流信号表现等与其它病理类型的肿瘤有较严重的交叉重叠现象。本组肿块的定性诊断符合率占89.6%，与李国杰的94%、龚明霞的89.6%、林振湖的87.2%等［3，4，6］接近。本组3例诊断不符是由于2例无明显临床表现及1例漏诊所致，我们的体会是:①掌握嗜铬细胞瘤的临床表现特点，结合生化检查及声像图表现，能作出较高的定性诊断。②嗜铬细胞瘤肿块较大时，对周围脏器及组织产生推移、压迫，引起局部解剖发生改变，这更需结合临床特点进行综合分析。③异位嗜铬细胞瘤在声像图表现上易与腹膜后肿瘤、肿大淋巴结及淋巴肉瘤混淆，在其诊断上更需谨慎。

本组肾上腺嗜铬细胞瘤的二维声像图多表现为边界清楚、形态规则，周边见包膜回声，内回声均匀或欠均匀的低回声肿块，占82.8%，我们归为均质型。肿瘤的低回声表现，王勇等［7］认为与其病理特点有关:即巢状排列的主瘤细胞胞浆丰富，含有大量近水样密度的物质，声波对其穿透能力强等;而肿瘤内回声欠均匀，与主细胞周围包绕的纤维组织含胶原蛋白量高，吸收系数大，形成声波反射界面有关。本组病例中有17.2%的患者肿块内见不规则的无回声区，我们归为混合型。这与嗜铬细胞瘤的出血、坏死及囊变等有关。出血、坏死及囊变区声波的吸收系数非常小，声像图呈无回声改变［8］。本组病例中有血流信号者占65.5%，略低于其它文献报道［5，9］。声像图呈边界不清、形态不规则或肿块较大时应警惕为恶性嗜铬细胞瘤，王勇等［7］认为肿瘤周围有淋巴结转移是诊断恶性嗜铬细胞瘤最可靠的指标之一。肾上腺嗜铬细胞瘤需注意与肾脏肿瘤鉴别，发生于右侧者尚需与胰头区肿瘤、肝肿瘤鉴别，发生于左侧者尚需与胰尾肿瘤、胃底平滑肌瘤等鉴别。均质型肾上腺嗜铬细胞瘤与肾上腺皮质腺瘤的鉴别是:两者起源不同，后者起源于肾上腺皮质，且以内分泌异常表现者为多，此外在肿瘤的大小上后者往往较前者小比较多见;对于两者临床上均无症状表现且瘤体较小者，则应注意进行密切随访。

此外，在临床上无症状或常规体检发现的肿瘤称为静止型嗜铬细胞瘤，其可在外力作用下或排尿时诱发高血压的发作，范晓明等［10］称其为“肿瘤激惹征”。对此应有足够的认识:①在检查时，可协助诊断，增强诊断信心;②在术前做好充分应急准备，术中术者注意操作，不致于造成手足无措的危急状态。

CDU在肾上腺嗜铬细胞瘤的诊断、预后、术后随访中有费用低廉、实时、简便、无损伤及无辐射等特点，且其定位诊断符合率高，是首选的影像学检查方法;结合临床表现及生化检查，能作出较高的定性诊断，有利于临床决策。

［1］ 阮 林，黄 冰，黎 阳，等.后腹腔镜下肾上腺嗜铬细胞瘤切除术的麻醉与管理［J］.微创医学，2008，3(1):26－27.

［2］ 刘新福，陈春延，李化升.嗜铬细胞瘤15例报告［J］.广西医学，2007，29(6):820－822.

［3］ 李国杰，周永昌.B型超声对嗜铬细胞瘤的诊断价值［J］.中国超声医学杂志，2000，16(8):602－605.

［4］ 龚明霞，施荷玉.超声在嗜铬细胞瘤定位诊断中的应用［J］.中国临床医学影像杂志，2003，14(5):337－338.

［5］ 李逢生，杜成德，田生山.彩色多普勒超声诊断嗜铬细胞瘤［J］.中国超声诊断杂志，2002，3(6):443－445.

［6］ 林振湖，林礼务，薛恩生，等.彩色多普勒超声对肾上腺肿瘤的诊断价值［J］.中华医学超声杂志，2006，3(6):339－341.

［7］ 王 勇，郝玉芝，张宏图，等.肾上腺外嗜铬细胞瘤的超声诊断及病理对照研究［J］.中国超声医学杂志，2006，22(10):774－776.

［8］ Radin R，David CL.Adrenal and extraadrenal retroperitoneal ganglioneuroma:Imaging findings in 13 adults［J］.Radiology，1997，202(3):705－706.

［9］ 祝 宇，吴瑜璇，刘定益，等.嗜铬细胞瘤临床诊治［J］.中华外科杂志，2000，38(11):852－853.

［10］范晓明，楼 健，赵君康，等.肾上腺外嗜铬细胞瘤的超声诊断与鉴别［J］.中国超声医学杂志，1997，13(6):54.