高血压脑出血微创引流疗效分析

韦祖斌 陆 田 梁喜安 梁意能

(广西武鸣县人民医院神经外科，武鸣县 530100)

为了探索微创颅内血肿引流手术对高血压脑出血的疗效，我们从1996年起采用微创颅内血肿引流手术治疗高血压脑出血，并与传统开颅手术对比其临床效果，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 自1996年至2009年12月我院采用微创颅内血肿引流手术治高血压脑出血260例(微创组)。选择同期应用传统方法治疗260例高血压脑出血患者(微创组)作为对照。两组病人年龄分布、性别比、病种、入院时病情、出血量及出血部位等基本相同，经均衡性检验，两组间具有可比性。外伤性脑出血、小脑出血及脑疝晚期不纳入本研究。

1.2 一般资料 微创组260例，其中男178例，女82例，年龄40～86岁，平均62.8岁;对照组260例，其中男167例，女93例，年龄33～86岁，平均67.5岁。病种分布见表1。微创组血肿 25～108 mL，平均 62 mL;对照组血肿量 35～110 mL，平均65 mL。详见表1。

表1 两组患者治疗前一般资料对比

1.3 治疗方法 两组病例中如有出血破入脑室或脑积水者均行脑室外引流。

1.3.1 微创组治疗方法 微创组以CT片显示最大层面中心为靶点，用简易直角定位尺在头颅体表定位，确定穿刺点及深度，选择合适长度微创针。静脉麻醉加局部麻醉下，消毒铺巾后，使用北京万特福公司提供YL-1型颅内血肿粉碎穿刺针经皮钻透颅骨，针尖刺破硬脑膜后，拔除针芯，插入钝圆头针芯，并向前推进至血肿腔中心，拔除针芯后见陈旧性积血流出，拧上帽盖，在侧管处连接注射器，抽吸血肿液态成分。对于血肿内半固态成分，用血肿粉碎器粉碎，再注入尿激酶，一般用生理盐水5 mL注入2～4万U尿激酶，夹闭引流管2 h后开放引流。术中注意避免再出血，疑有再出血时及时复查头颅CT以指导进一步处置。

1.3.2 传统组治疗方法 传统组以小骨窗开颅血肿清除引流，采用气管插管全身麻醉，头皮直切口不超过5 cm，骨窗直径不超过3 cm，先用脑针穿刺探查血肿位置。皮层切开避开功能区，长度不超过2 cm;沿穿刺方向推开脑组织暴露血肿后，用冷光源带灯吸引头直视下缓慢清除血肿，避免侵袭血肿壁，仅清除血肿60%左右，使得局部脑组织塌陷、颅压下降即可。残余血肿腔注入生理盐水尿激酶，以排除残留余血，达到减压和微创的目的。血肿腔留置引流管，缝合硬脑膜，常规关颅。

1.4 观察项目 ①术后每小时记录神志、瞳孔、体温、呼吸、脉搏及血压变化;②记录冲洗量、引出量及颜色;③拔管前复查头颅CT观察血肿变化;④术后随访1个月以上，以日常生活能力(ability of daily living，ADL)标准判定预后。

1.5 预后评价 两组病例的预后情况均根据术后3个月的ADL分级评定。Ⅰ级:完全恢复日常生活;Ⅱ级:部分恢复或可独立生活;Ⅲ级:需人帮助，扶拐可走;Ⅳ级:卧床但保持意识;Ⅴ级:植物生存状态。将Ⅰ～Ⅲ级的患者作为恢复组，Ⅳ～Ⅴ级的患者作为重残组，死亡的患者作为死亡组。

1.6 统计学方法 应用NOSA 10.0统计软件进行统计，计数资料用χ2检验，计量资料用±s表示，采用两样本均数比较的t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。组1～3 d内血肿清除90%以上226例，血肿清除70% ～80%以上34例。再出血25例，4例改行开颅血肿清除+去骨瓣减压术，余予保守治疗。再出血25例中，2例死于脑水肿，3例死于呼吸衰竭，4例死于肺部感染，余均存活。术后两组血肿清除结果见表2。

表2 两组术结果比较

表3 高血压脑出血两种手术方式的预后比较

2.2 预后比较 两组的死亡率差异无统计学意义(P＞0.05)，但两组的恢复率、重残率差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

2.3 术后随访 476例存活患者失访56例，420例患者进行1～10个月随访，平均随访时间5.3个月，死亡16例。死亡原因:褥疮1例、心衰1例、心梗2例、再出血3例、肺部感染9例。

3 讨论

2 结果

2.1 微创组术后1～3 d内血肿清除≥90%208例，血肿清除70%～90%52例。并发再出血18例，其中3例改行开颅血肿清除+去骨瓣减压术，余予保守治疗。再出血18例中，5例因脑水肿死亡，3例死于呼吸衰竭，余均存活。传统

3.1 手术时机 高血压脑出血手术时机至今尚未有统一认识。研究表明，多数脑出血在出血20～30 min后开始形成血肿，出血停止。血肿对周围脑组织形成挤压、损伤，导致继发性脑水肿。脑水肿在出血后8 h逐步加重，3 d达到高峰。因此，多数学者认为出血后6～8 h是较佳的手术时机［1］。出血6 h内的超早期手术，一是清除血肿，解除血肿对出血点的压迫而引发再出血的风险大，二是14%～65%的脑出血在发病后24 h内有继续出血，其中83%发生在6 h内。6 h内进行手术，血肿腔减压后发生再出血的可能性较大，而在发病6 h后进行手术，其安全性增高。再出血是导致术后死亡或严重致残的主要并发症，故而不主张超早期手术。本研究两组病例术后再出血发生43例，其中35例是在出血后6 h内手术。微创组术后再出血18例，死亡8例;传统组术后再出血25例，死亡9例。高血压脑出血6～7 h后出现脑水肿，紧靠血肿的脑组织坏死，出现不可逆损害，12 h达到中度水肿，24 h达重度水肿。临床症状随

着脑水肿的加剧而恶化，故应在脑实质受到严重损害前清除血肿，以利于功能恢复和降低病死率。本文微创组死亡21例患者中有6例发病＞24 h，传统组死亡23例中有8例发病＞24 h。多数作者［2］认为，在手术时机方面，应尽量选择在发病后7～12 h之间，其手术疗效好，术后颅内再出血的风险小，是最佳手术时间窗。同时应采取积极的态度，不应过分强调血肿量和患者的神志情况，尤其对局灶性症状明显或呈进行性发展的病例，从而达到抢救生命和改善生活质量的目的。

3.2 两种手术方法比较

3.2.1 小骨窗血肿清除术是传统的手术方法，其最大优点是可以在直视下彻底清除血肿及液化的坏死脑组织，止血可靠，同时可去除骨瓣减压，迅速解除脑组织的压迫，达到减压的目的。同时，往残余血肿腔注入生理盐水尿激酶，以排除残留余血。该术式的缺点是手术需要全身麻醉，手术时间长，具有一定的危险性。此外，其清除血肿不彻底、减压不充分，对中重度脑疝患者疗效差，对于活动性出血常难予彻底止血，甚至仍改取骨瓣进入。因此，该术多适用于基底节丘脑出血的外侧型及混合型、脑叶出血、血肿较大、中线结构移位明显、患者一般情况尚好且心肺等重要脏器无严重功能障碍者。

3.2.2 微创颅内血肿引流术是利用YL-1型颅内血肿粉碎穿刺针和生物酶技术，对颅内血肿进行冲洗、液化、引流，以达到清除血肿的目的。故其在治疗过程中既安全又能保持颅压的平稳，并能快速清除血肿，缓解颅内高压。这种方法简单快捷，操作简单，可在床边短时间内完成手术，且创伤小，特别适合于年老、体弱者及危重症患者的抢救治疗。此类手术目前已成为治疗脑出血的重要方法［3］。本文结果显示，两组的死亡率差别不大(P＞0.05)，但微创组的病人偏瘫恢复较早、较快，且恢复程度、生存率及生活质量均高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。

3.3 应用微创血肿引流术的体会

3.3.1 血肿的处理 出血后血液凝固形成三种物理状态即液态、半固态及固态。前两者约占总量的30%～50%，术中容易抽吸，可用5 mL注射器缓慢抽吸，抽吸量以不超过计算血肿量的30%为宜，血肿余下部分(即血肿固态部分)术后用尿激酶反复冲洗引流，这样可以提高手术安全度。术中抽吸量以降低颅内压为目的，不宜用力过猛或负压过大，否则易引起再出血或颅内积气。

3.3.2 出血并破入脑室的处理 脑出血破入脑室出血量大时，可引起全脑室系统铸型，或一侧脑室伴中线脑室系统铸型。出血量少时可引起一侧脑室或脑室后半部分铸型，两者均可引起脑脊液循环系统梗阻，死亡率高。应用颅内血肿微创引流术治疗梗阻型脑室铸型，不但简便、易行，而且疗效好。本研究微创组52例血肿破入脑室患者，我们均采取血肿穿刺注入尿激酶加脑室微创穿刺外引流的方法，从而降低颅内压，加速血凝块的液化，防止发生梗阻性脑积水。但为了避免穿刺点术后发生脑脊液漏，可在颅骨钻孔点旁1 cm头皮进针，刺破头皮后再移至穿刺点钻颅，拔针后针孔即被正常头皮覆盖。

3.3.3 巨大血肿或合并脑疝的处理 对于多层面的巨大血肿，可用多针穿刺，以扩大加快血肿的清除。在液化、注射过程中，旋转针芯，使血肿液化剂能全方位喷射到血肿的各个部位，从而加快血肿的清除速度。适当增加每天的冲洗次数和注入尿激酶的次数，加快血肿溶解和排出。对于脑出血早期出现脑疝病例，尤其是老年患者，入院即床边局麻下进行微创穿刺引流，尽快引出大部分血肿后，一般均能尽快降低颅压，缓解脑疝的进一步发展，也能为进一步开颅赢得时间。所以，高血压脑出血脑疝可使用微创方法治疗，若有再出血尤其超早期患者，还可行开颅血肿清除术。而骨瓣开颅血肿清除术损伤较大，易引起再损伤出血，且术后并发症多［4］，致残率高，患者家属不愿接受。总之，血肿微创穿刺引流手术快捷、简单、有效，为此类患者的救治开辟了新的途径。该术式特别适用于有心肺疾患的老年和糖尿病患者;费用低，可在基层医院推广应用。

［1］ Frizzell JP.Acute stroke:pathophysiology，diagnosis and treatment［J］.AACN Clin Issuses，2005，16(4):421－440.

［2］ 裴志文，陈文忠.高血压脑出血外科治疗［J］.现代医学卫生，2005，21(9):1048－1049.

［3］ 林 松，林永康，邓永东，等.颅内血肿微创清除术治疗脑出血的疗效观察［J］.临床神经病学杂志，2005，18(5):389.

［4］ 张 义，陈衔城，孙 安，等.高血压脑出血外科治疗中重组链激酶的局部应用［J］.中国临床神经科学，1999，7(3):164－166.