微创与小骨窗颅内血肿清除术治疗高血压脑出血血肿的疗效对比分析

肖宗健

(广西兴安县人民医院神经外科，兴安县 541300)

高血压脑出血是神经外科常见急症之一，具有致残率、致死率较高的特点。脑出血后常会并发脑水肿、颅内高压，造成脑组织不同程度的损伤，严重影响患者的生活质量和生命安全［1］。目前临床治疗主要采取手术治疗，如大骨瓣开颅、小骨窗开颅、锥颅碎吸引流术、微创颅内血肿清除术等［2］。我院2008年6月至2010年6月应用微创与小骨窗颅内血肿清除术清除高血压脑出血血肿，效果良好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组高血压脑出血患者80例，其中男47例，女33例;年龄46～75岁，平均(56.2±2.5)岁;所有入选病例均符合1995年全国第四届脑血管病学术会议的诊断标准。全部患者均有不同程度的偏瘫，但未形成脑疝或者是形成脑疝时间 ＜2 h。入院时平均血压170/110 mmHg。入院时格拉斯哥昏迷评分(GCS)平均(10.7±2.2)分。纳入标准［3］:①年龄≤75岁;②发病≤72 h;③脑实质出血量＞30 mL，丘脑出血量≥10 mL;④未出现脑疝表现;⑤未合并其他系统严重疾病。排除标准:①脑肿瘤出血;②蛛网膜下腔出血;③脑干出血;④由血液疾病或抗凝剂所致脑出血者。按随机数字表法分为观察组40例，对照组40例，两组患者性别、年龄、病程、病情、血肿平均体积、临床症状、出血部位等一般资料经统计学分析，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

表1 两组一般资料比较

1.2 手术方法 观察组行微创颅内血肿清除术，根据CT所示血肿情况确定穿刺点及深度，选择北京万特福公司提供的YL-1型一次性颅内血肿碎吸针。局麻后电钻带动下将血肿碎吸针推进到达血肿边缘，边抽吸边转动针尖侧孔进针，充分抽出淤血直至到达血肿中心，见暗红色血性液体流出则使用顶端帽盖封闭。侧孔接引流管，负压抽吸血肿，换下帽盖置入粉碎器，反复冲洗血肿腔，夹闭置管2～4 h后开放引流。术后3～7 d拔针。在血肿腔冲洗过程中如有再出血现象，立即加用立止血冰盐水注入血肿腔止血，稳定后再引流［4］。

对照组应用小骨窗颅内血肿清除术，CT定向下在血肿侧行去骨瓣手术，在颞侧裂部，直切口，长4～5 cm，自动梳状牵引器暴露颅骨。开骨窗直径2.5～3.0 cm，宜用椎板咬骨钳扩大骨窗。“十”字形切开硬脑膜，于颞上回电凝皮质1 cm，用脑穿刺针探查血肿部位，明确后以窄脑压板沿穿刺针道进入血肿腔，冷光或手术显微镜下缓缓吸出血肿，冲洗。对于活动性出血以双极电凝止血，小的渗血附于明胶海绵轻压之。检查无活动性出血后，血肿腔放置引流管。血肿残留可由尿激酶处理。

1.3 疗效评价标准 显效:头颅CT复查示血肿彻底清除，术后无明显神经功能障碍;有效:头颅CT复查示血肿基本清除，但有轻度神经功能障碍，患者生活基本自理;无效:头颅CT复查示血肿清除率＜30%，生活不能自理、处于植物状态，甚至死亡。以显效和有效为总有效。

1.4 统计学方法 所有数据采用SPSS 12.0统计软件进行统计分析，计数资料比较采用χ2检验，计量资料采用t检验，P＜0.05为有统计学意义。

2 结果

观察组的总有效率为92.5%(37/40)，对照组的总有效率90.0%(36/40)，差异无统计学意义(P＞0.05)。详见表2。观察组手术时间为(2.4±1.2)h，对照组为(3.2± 1.3)h，两组差异无统计学意义(P＞0.05)。观察组发生轻肺部感染1例，无1例患者死亡;对照组发生肺部感染1例，3例消化道出血，其中2例患者死于脑疝，1例患者死于肾功能衰竭。两组患者的并发症发生率及死亡率比较，差异有统计学意义(P＜0.05或P＜0.01)。

表2 两组总有效率比较

3 讨论

高血压脑出血是临床常见的急重症之一，其死亡率和致残率高，一直是临床治疗难点之一。治疗高血压脑出血的关键在于及时有效地清除脑内血肿，减少直接或间接脑损伤及加强脑保护。因此，适时、恰当的血肿清除，特别是在脑水肿出现前，甚至在出血未止时有效止血和清除血肿，是挽救患者生命和提高患者生存质量的有效手段之一［5］。

传统开颅清除血肿的患者常并发有心、肝、肾等病变，往往不能耐受全麻开颅术;而内科保守治疗由于出血量大，一般效果极差。微创颅内血肿清除术应用液态正压粉碎血肿，全方位高效能地液化碎吸血肿，使血肿清除率大大提高。微创颅内血肿清除术具有操作简单、疗程短、创伤小、清除血肿完全、无盲区、易于引流、交叉感染机会小、术后恢复快、促进神经功能恢复等优点［6］。

小骨窗开颅手术方法简单且时间短，血肿清除后可立即取得减压效果，减轻脑水肿，尽可能恢复受损神经元功能，止血及清除血肿彻底，术后意识障碍恢复较快，并发症少。即使高龄或伴有严重心、肺、肾疾病的患者也可承受该手术。但小骨窗开颅术局麻下患者可能有术中创伤的痛苦体验，有时仍需全麻［7］。本文两组手术时间和总有效率差异无统计学意义(P＞0.05)。但观察组的并发症发生率及死亡率较对照组低，差异有统计学意义(P＜0.05或P＜0.01)。

综上所述，微创与小骨窗颅内血肿清除术治疗高血压脑出血血肿疗效确切、操作方便、手术时间短，但是，相对小骨窗颅内清除术来说，微创颅内血肿清除术并发症少、死亡率低，值得临床推广应用。

［1］ 王忠诚.神经外科学［M］.武汉:湖北科学技术出版社，2005:686－689.

［2］ 中华医学会第四次脑血管病学术会议.各类脑血管疾病诊断要点［J］.中华神经科杂志，1996，29(6):379－381.

［3］ 冯 凌，唐晓平，唐文国，等.小骨窗开颅治疗高血压脑出血［J］.实用医院临床杂志，2009，6(4):65－66.

［4］ 白 斌.小骨窗显微手术治疗高血压基底节区脑出血的围手术期对策［J］.中国医疗前沿，2009，4(11):41－42.

［5］ 吴立群.微创小骨窗置管引流术治疗高血压脑出血256例［J］.陕西医学杂志，2009，38(10):1342.

［6］ 冯振发.小骨窗微创脑出血清除术治疗高血压脑出血临床观察［J］.中国医药指南，2010，8(16):134－135.

［7］ 邱 斌，肖展翅，范小莲，等.微创颅内血肿清除术与小骨窗颅内血肿清除术治疗高血压脑出血的临床疗效比较［J］.中华医学杂志，2006，30(3):187－188.