颅脑外伤开颅术中急性脑膨出原因分析

郭谷生 林林辉 林瑞杰 郭华强 陈伟健

颅脑外伤开颅术中急性脑膨出是指在颅脑损伤患者进行开颅术时，在切开硬脑膜后、清除血肿过程中或血肿清除后，由于种种原因有时脑组织会短时间内进行性膨出［1］，它是颅脑外伤开颅术中常见的并发症，而且手术预后差，病死率高。急性脑膨出往往在短的时间内形成，而且无法从术前CT表现得到解释，因此使手术医生在术中处理颇为棘手，如处理不当则可能导致严重后果。为探讨颅脑外伤开颅术中急性脑膨出原因，选取我院37例颅脑外伤开颅术中急性脑膨出的患者为研究对象，采用回顾性研究法开展分析研究，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 以2007年1月至2009年12月，我院37例颅脑外伤开颅术中急性脑膨的患者为研究对象，其中男25例，女11例;年龄19～63岁，平均年龄41.2岁。按照致伤原因分类，车祸21例，坠落伤10例，打击伤6例。

1.2 临床诊断 术前对37例患者进行GCS评分，其中9～2分6例，6～8分11例，3～5分20例。术前单侧瞳孔散大者22例，双侧瞳孔散大者15例。术前CT显示，手术侧硬膜下血肿13例，脑挫裂伤并脑内血肿7例，硬膜外血肿5例，对侧颅骨或颅底骨折14例，骨折并脑挫裂伤8例，小硬膜外血肿者11例。患者在颅脑外伤开颅术中均出现急性脑膨出。

1.3 治疗方法 采用综合性治疗方法应对术中出现的急性脑膨出，根据脑膨出发生的不同原因进行具体处理。术前保持患者呼吸道通畅，病情特重或有呼吸道误吸患者，在开颅之前行气管切开术。务必保证患者脑部供氧，同时采用纠正休克、脱水等治疗。而且在术前采用颅骨CT三维重建，以显示颅骨骨折的走向，可以帮助医生对术中出现对侧迟发性血肿引起的急性脑膨出的可能性有充足的判断依据。手术中，根据患者病情采用病侧颅骨额颞顶大骨瓣去除，或加内减压术，清除血肿，去除坏死脑组织，切除伤侧额叶、颞叶等，或双侧去骨瓣开颅减压术。手术中采用自体血回输术，在保证足够血源的同时，防止患者因为异体输血而患病。术中间断性的降低全身动脉压来控制顽固性的脑膨出，术后即行头颅CT复查。

1.4 研究方法 采用回顾性分析，对其临床资料进行总结分析，探讨原因，并提出预防建议。

2 结果

2.1 急性脑膨出原因 迟发性颅内血肿13例中同侧深部血肿3例，对侧颅内血肿4例，对侧硬膜下血肿4例，对侧硬膜外血肿5例。其他原因4例中，创伤后呼吸困难、创伤后休克各1例，术中低血压导致脑组织缺血缺氧2例。见表1。

表1 急性脑膨出原因分类

2.2 治疗结果 对37例患者进行6～12个月的预后随访，急性脑膨出病死率为54.05%。见表2。

表2 各类原因急性脑膨治疗结果

3 讨论

急性脑膨出是颅脑外伤开颅术中严重的并发症，是神经外科重症之一，病情严重且变化快，处理棘手，预后极差，病死率高。国内外研究指出，颅脑损伤术中急性脑膨出的病死率在50% ～70%［2，3］。本次研究中，37例急性脑膨出患者死亡20例，病死率54.05%。根据研究本次研究结果，迟发型颅内血肿和急性弥漫性脑肿胀为多见原因，占到68.84%。

迟发性颅内血肿是颅脑损伤术中发生急性脑膨出的主要原因，其早期主要依据临床表现、体征、头颅外伤史、头颅CT或MRI及复查来确诊。据相关报道，神经外科医生能够通过外科手术手段处理迟发颅内血肿，并且有良好的预后。在手术中产生迟发颅内血肿，与压力填塞效应的减轻消除有关，其具体部位主要发生在对侧硬膜下、对侧脑内、同侧硬膜下和同侧脑内。当手术将大骨瓣去除、脑膜剪开、颅内血肿清除、降低颅内压、使用脱水剂后，患者脑内的压力填塞效应会突然消失或者减轻，颅内容物的迅速移位，原来已经破损部位出血，同时丧失自主调节功能的小血管也可因血管内外压力差陡增而破损出血，产生迟发性血肿，导致产生术中急性脑膨出［4，5］。总结13例术中迟发性血肿术前的影像学征象，对具有下述征象的患者，在术前应作好防止术中急性脑膨出的准备:(1)颅脑CT显示中线移位＞1.0 cm;(2)颅骨骨折线较长。(3)对侧硬膜外或硬膜下已形成小血肿;(4)骨折线与硬脑膜动脉走行交叉;(5)脑挫裂伤严重、已形成脑内小血肿或蛛血。处理原则为以保护好膨出脑组织为主，缓慢减轻颅内压。

急性脑肿胀也是术中脑膨出的常见原因，而且临床发展迅速，手术中处理较为困难。多数患者往往由于不能遏制的颅内高压以及由此引起的各种并发症而于短期内死亡。急性弥漫性脑肿胀是由于颅脑外伤及其继发性损害，损伤了患者的血管运动中枢，导致脑血管自动调节功能减弱或丧失，从而引起脑血管扩张，血流量增大，最终形成脑肿胀。一旦出现这种情况，必须将膨出组织切除。排除导致颅内压增高的因素之后，判断是否有其他部位的血肿形成，及时将患者送CT室复查确定，及时处理迟发性颅内血肿，以免耽误病情，影响预后［6］。

综上所述，颅脑外伤开颅术中急性脑膨出预后差，死亡率与残废率很高。目前没有较完善的治疗方案，治疗上还有很多尚未解决的问题。因此，在临床工作中，医务人员应不断总结经验，在对相关病例进行深入研究的基础上，根据不同患者的临床表现和CT征象以及病情变化，随时调整治疗方案，强化有针对性的治疗措施，以求达到更好的临床效果。

1 李卫贤，杨林，魏璐城，等.重型颅脑损伤术中急性脑膨出的治疗.中华急诊医学杂志，2005，16:507-509.

2 董吉荣，江基尧，朱诚，等.重型颅脑损伤术中急性脑膨出原因及防治(附89例报告).中华神经外科杂志，1999，15:7-9.

3 江基尧，李维平，徐蔚，等.标准外伤大骨瓣与常规骨瓣治疗重症颅脑损伤多中心前瞻性临床对照研究.中华神经外科杂志，2004，20:40-43.

4 Lobato RD，Sarabia R，Cordobes F.Posttraumatic cerebral hemispheric swelling.Analysis of 55 cases studied with computerized tomography.Neurosurgery，1988，68:417-423.

5 杨医通.重型颅脑损伤术中急性脑膨出的临床研究.河北医药，2010，32:1234-1236.

6 Gade GH，Becker DP，Miller JD.Acute brain swelling during operation.In:you mans JR.eds.Neurological surgery.Philadephia:Saunders，1990，11:2087.